Проблема діагностики та терапії депресії в осіб похилого віку

Депресія – один із найпоширеніших розладів, які зустрічаються в загальномедичній практиці. 80% депресивних хворих лікуються в загальносоматичній мережі та лише 5% – у психіатрів [1]. У 90% випадків лікар загальної практики стикається зі стертими, атиповими, «маскованими» формами депресії, типові депресії складають лише 10% [2].

Резюме. У дискусійній статті розглянута проблема діагностики та терапії депресії в осіб похилого віку. Депресія – один із найпоширеніших розладів, які зустрічаються у загальномедичній практиці. Депресія є четвертою провідною причиною захворюваності та інвалідності, до 2020 року депресивні розлади займуть друге місце в інтеграційній оцінці тягаря хвороб, який несе світова спільнота. В осіб похилого віку депресія є найпоширенішим психічним розладом. У середньому, поширеність депресії у людей старшого віку становить 12,3%, прогресивно збільшуючись при погіршенні соматичного статусу та інвалідизації. Літні жінки страждають на депресію вдвічі частіше, а літні чоловіки з депресією мають найвищий ризик завершеного суїциду. Наведено інформацію про те, що депресія ускладнює процес реабілітації, погіршує результати лікування, прогноз та перебіг соматичних захворювань, є фактором ризику розвитку деменції, підвищує ризик суїцидальної поведінки. Вік призводить до модифікації клінічної картини депресії у людей похилого віку. Для експрес-діагностики депресії у людей похилого віку використовується «Геріатрична шкала депресії». Терапія депресивних розладів базується на фармакотерапії, психоосвітніх програмах для пацієнтів та їхніх родичів, а також на психотерапії та психокорекції. При виборі антидепресантів для лікування депресивних розладів у пацієнтів похилого віку слід керуватися принципами ефективності та безпечності. Антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну мають доведений профіль безпечності та ефективності, порівняно з іншими групами антидепресантів. Есциталопрам має високі показники результативності та частоти ремісії, оптимальної профілактики рецидивів, що робить його препаратом вибору для терапії у пацієнтів старшого віку з депресією.

Ключові слова: діагностика, терапія, депресія, похилий вік.

Депресія – один із найпоширеніших розладів, які зустрічаються в загальномедичній практиці. 80% хворих з депресією лікуються у загальносоматичній мережі та лише 5% – у психіатрів [1]. У 90% випадків лікар загальної практики стикається зі стертими, атиповими, маскованими формами депресії, типові депресії становлять лише 10% [2].

Депресія є четвертою провідною причиною захворюваності та інвалідності, однією з основних причин погіршення якості життя та соціального функціонування людини, супроводжується фатальними наслідками у вигляді суїцидів, а за часткою втрачених років повноцінного життя тривожно-депресивні розлади випереджають усі інші психічні захворювання. За прогнозами Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), до 2020 року депресивні розлади займуть друге місце після ішемічної хвороби серця в інтеграційній оцінці тягаря хвороб, яке несе світове співтовариство [3, 4].

В осіб похилого віку депресія є найпоширенішим психічним розладом. Відповідно до європейських досліджень, у середньому, поширеність депресії у старших людей становить 12,3% [5]. Депресивні стани у цієї вікової групи мають чітку тенденцію до рецидивуючого або хронічного, затяжного перебігу. Поширеність депресії прогресивно збільшується із погіршенням соматичного статусу хворого похилого віку та інвалідизації (збільшення залежності від оточуючих) [6, 7]. За даними ВООЗ, депресивні симптоми відзначаються у 40% пацієнтів похилого віку, які звернулися до лікаря у зв'язку з різними захворюваннями. Так, у соматично хворих похилого віку поширеність депресії досягає 22-33%, що можна порівняти з поширеністю артеріальної гіпертензії. При тяжких соматичних захворюваннях показник збільшується до 60%. За даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, поширеність великої депресії у регіоні включає 33% людей з онкологічними захворюваннями, 29% – з артеріальною гіпертензією, 27% – із цукровим діабетом [8].

Є й гендерні особливості депресії у пацієнтів цієї вікової групи. Так, жінки страждають на депресію удвічі частіше, ніж чоловіки, причому у жінок вона найчастіше розвивається у віці 50-60 років, у чоловіків – у 55-65 років. Чоловіки літнього віку з депресією мають найвищий ризик завершеного суїциду [9].

Депресія впливає на перебіг інших захворювань:

• депресія ускладнює процес реабілітації та погіршує результати лікування, прогноз і перебіг соматичних захворювань;
• депресія – фактор ризику розвитку деменції;
• при депресії спостерігається підвищений ризик смертності, у тому числі внаслідок суїциду;
• серед суїцидентів похилого та старечого віку майже половина мали інвалідність із соматичного чи неврологічного захворювання;
• питома вага суїцидентів, які досягли 60 років, у 17 разів більша, ніж суїцидентів 25-30 років [10].

Діагностування депресії у людей похилого віку має свої труднощі, до причин виникнення яких можна віднести: клінічні особливості депресії в літньому віці; побічні ефекти препаратів, які імітують депресію; необхідність диференціації симптомів депресії від симптомів соматичних захворювань [11]. Вік може актуалізувати одні симптоми депресії та пригнічувати інші, що призводить до модифікації клінічної картини депресії у людей похилого віку [12].

Клінічні особливості депресії у похилому віці:

• депресивні симптоми часто сприймаються як ознаки «нормального старіння»;
• люди похилого віку рідше скаржаться на поганий настрій і смуток, частіше – на поганий фізичний стан, безсоння, погіршення пам'яті, порушення апетиту; мають часто виражену тривожність, тугу, страх, іпохондричні та тривожно-маячні синдроми;
• афективні зміни супроводжуються апатією, млявістю, невдоволенням, дратівливістю, буркотливістю, відчуттям незаслуженої образи;
• переважають ознаки астенічної депресії з гіперестезією, дратівливою слабкістю, підвищеною виснажливістю, сльозливістю, малодушністю;
• порушення сну: переважає уривчастий нічний сон та раннє пробудження з поганим самопочуттям вранці;
• спостерігаються когнітивні порушення: слабкість концентрації уваги з неуважністю, забудькуватістю, нездатністю зосередитися;
• виражені вегетативні симптоми: шум і дзвін у вухах, головний біль, запаморочення.

Для експрес-діагностики депресії у людей похилого віку доцільно використовувати "Геріатричну шкалу депресії", яка складається з чотирьох питань:

• Чи задоволені ви своїм життям?
• Чи відчуваєте ви, що ваше життя порожнє?
• Чи боїтеся ви, що станеться щось погане?
• Чи відчуваєте ви себе щасливим більшу частину часу?

Дві та більше негативні відповіді на питання шкали вказують на ймовірність депресії [13, 14].

Лікування хворих з депресивними розладами, у тому числі хворих похилого віку, здійснюється відповідно до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивний епізод без соматичного синдрому або з соматичним синдромом), рекурентний депресивний розлад, дистимія)» (Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 25.12.2014, №1003).

Основними завданнями терапії депресивних розладів є усунення депресивної симптоматики, запобігання рецидивам та відновлення соціального функціонування [15, 16, 17]. Терапія депресивних розладів базується на фармакотерапії (антидепресивна терапія), психоосвітніх програмах для пацієнтів та їхніх родичів, а також на психотерапії та психокорекції [18, 19, 20].

Першим етапом у лікуванні депресивних пацієнтів похилого віку є навчання пацієнтів та їхніх родичів тому, що депресія – це захворювання, а не слабкість характеру, лінь, ознака старості. Необхідно надати детальну інформацію про побічні ефекти антидепресантів та підкреслити, що часто вони зменшуються протягом кількох тижнів (профілактика самостійної відміни), а антидепресивний ефект проявляється через кілька тижнів.

Принципи фармакотерапії депресії у людей похилого віку:

• лікування має бути комплексним, з урахуванням особливостей клінічної картини (тривожність, астенія, когнітивні порушення) та супутньої патології;
• починати слід із низьких доз препаратів, збільшувати повільно (типово – з половини дози);
• необхідно вибирати препарати, ґрунтуючись на профілі їхніх побічних ефектів та фармакологічному анамнезі;
• змінювати препарати, якщо немає відповіді протягом 4 тижнів;
• повна відповідь на терапію антидепресантами може виявитися через 8-12 тижнів.

При виборі антидепресантів для лікування депресивних розладів у осіб похилого віку варто керуватися принципом ефективності (загальна ефективність, особливості спектру дії, час початку клінічного ефекту, профілактична ефективність) та принципом безпечності (безпечність при передозуванні, низька «поведінкова токсичність» (ступінь порушення психомоторного та когнітивного функціонування), безпечність при тривалому застосуванні, мінімальна кількість медикаментозних взаємодій).

Антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) мають доведений профіль безпечності та ефективності, порівняно з іншими групами антидепресантів (трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, ін.). Незважаючи на те, що вони також мають низку побічних ефектів (гастроінтестинальні розлади, пітливість, головний біль, збудження, безсоння), СІЗЗС краще переносяться, легкі у застосуванні та безпечні при передозуванні.

На наш погляд, есциталопрам можна вважати «ідеальним» антидепресантом із групи СІЗЗС за профілем клініко-терапевтичної ефективності та безпечності. Препарат є високоселективним СІЗЗС, який діє шляхом специфічного конкурентного пригнічення мембранного транспортера серотоніну. Дослідження продемонстрували ефективність есциталопраму в дозі 10-20 мг на добу при лікуванні депресії, у тому числі у літніх людей [21, 22]. Він має швидкий початок антидепресивної дії, широке охоплення спектру депресивних та тривожних розладів, відсутність медикаментозних взаємодій та хорошу переносимість. Есциталопрам не чинить антихолінергічної, антигістамінної дії та не блокує α1-адренорецептори. Це запобігає розвитку або посиленню когнітивних порушень, седації, порушенню рівноваги та координації рухів, що особливо важливо для пацієнтів похилого віку. Літній вік є фактором, який зумовлює тривалу підтримуючу терапію антидепресантами (від двох років і більше). Есциталопрам має високі показники результативності та частоти ремісії, оптимальної профілактики рецидивів, що робить його препаратом вибору також для підтримуючої терапії літніх пацієнтів з депресією.

Таким чином, пацієнти похилого віку є групою ризику та потребують особливого підходу до діагностики і лікування депресивних розладів. Депресія негативно впливає на здоров'я людини старшого віку, є найважливішим предиктором суїциду, ускладнює перебіг соматичних захворювань. Підбір антидепресивних препаратів для пацієнтів похилого віку повинен бути продуманим і ретельним, з урахуванням профілю ефективності та безпечності, а тривалість підтримуючої терапії – достатньою для профілактики рецидивів депресії.

Література

1. Depression and unemployment incidence rate evolution in Portugal, 1995–2013: General Practitioner Sentinel Network data / A. Rodrigues, M. Sousa-Uva, R. Fonseca, S. Marques, N. Pina, C. Matias-Dias // Rev Saude Publica. – 2017. – Vol. 51. – P. 98. doi: 10.11606/S1518-8787.2017051006675
2. Suicidal ideation and reported suicide attempts in Greece during the economic crisis / M. Economou, M. Madianos, L. Evangelia Peppou, C. Theleritis, A. Patelakis, C. Stefanis // World Psychiatry. – 2013. – Vol. 12 (1). – P. 53-59. doi: 10.1002/wps.20016
3. The world health report 2001 – Mental Health: New Understanding, New Hope.
4. Murray C. The Global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020: summary / C. Murray, A.D. Lopez. – Geneva: World Health Organization, World Bank & Harvard School of Public Health, 1996. – 41 p.
5. Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors / A.T. Beekman, D.J. Deeg, T. van Tilburg, J.H. Smit, C. Hooijer, W. van Tilburg // J Affect Disord. – 1995. – Vol. 36 (1-2). – P. 65-75. PMID: 8988267
6. The influence of depression on cognitive decline in communitydwelling elderly persons / N. Sachs-Ericsson, T. Joiner, E.A. Plant, D.G. Blazer // The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. – 2005. – Vol. 13 (5). – P. 402-408.
7. Gagliardi J.P. Differentiating among Depression, Delirium, and Dementia in Elderly Patients / J.P. Gagliardi // Virtual Mentor. – 2008. – Vol. 10 (6). – P. 383-388. doi: 10.1001/virtualmentor.2008.10.6.cprl1-0806
8. Institute for health metrics and evaluation. Global burden of disease study. Available from: http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.
9. Gebretsadik M. Mood Disorders in the Elderly / M. Gebretsadik, S. Jayaprabhu, G.T. Grossberg // Medical Clinics of North America. – 2006. – Vol. 90 (5). – P. 789-805 doi: 10.1016/j.mcna.2006.05.015
10. Eghaneyan B.H. Implementation of a collaborative care model for the treatment of depression and anxiety in a community health center: results from a qualitative case study / B.H. Eghaneyan, K. Sanchez, D.B. Mitschke // J Multidiscip Healthc. – 2014. – Vol. 7. – P. 503-513. doi: 10.2147/JMDH.S69821
11. Діагностика, терапія та реабілітація осіб, що перенесли психосоціальні стреси та хворих на депресії в медичних установах, що надають первинну медичну допомогу / [Перцева Т.О., Юрьєва Л.М., Куюмчян М.С., Дукельський О.О.] ; під заг. ред. Т.О. Перцевої. – Дніпро : Видавництво «Крос-Принт», 2018. – 172 с. - ІSВN 978-617-7340-09-05.
12. Unützer J. Late-Life Depression / J. Unützer // N Engl J Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 2269-2276. doi: 10.1056/NEJMcp073754
13. Sheikh J.I. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version / J.I. Sheikh, J.A. Yesavage // Clin. Gerontol. – 1986. – Vol. 5. – P. 165-172.
14. Proposed factor structure of the Geriatric Depression Scale / J.I. Sheikh, J.A. Yesavage, J.O. 3rd Brooks [et al.] // Int Psychogeriatr. – 1991. – Vol. 3(1). – P. 23-28. PubMed ID: 1863703
15. The effect of out-of-home activity intervention delivered by volunteers on depressive symptoms among older people with severe mobility limitations: a randomized controlled trial / M. Rantakokko, I. Pakkala, I. Ayravainen, T. Rantanen // Aging Ment Health. – 2015. – Vol. 19 (3). – P. 231-238. doi: 10.1080/13607863.2014.924092
16. Chronic pain and comorbid mental health conditions: independent associations of posttraumatic stress disorder and depression with pain, disability, and quality of life / S. Outcalt, K. Kroenke, E. Krebs [et al.] // J. Behav. Med. – 2015. – Vol. 38(3). – P. 535-543. doi: 10.1007/s10865-015-9628-3
17. Vyas A. Multimorbidity and depression treatment / A. Vyas, U. Sambamoorthi // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2011. – Vol. 33 (3). – P. 238-245. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2011.02.009
18. District nurses’ preventive home visits to 75-year-olds: an opportunity to identify factors related to unsafe medication management / A. Lagerin, A.C. Carlsson, G. Nilsson, J. Westman, L. Törnkvist // Scand. J. Public Health. – 2014. – Vol. 42(8). – P. 786-794. doi: 10.1177/1403494814550680
19. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a crosssectional study / K. Barnett, S.W. Mercer, M. Norbury, G. Watt, S. Wyke, B. Guthrie // The Lancet. – 2012. – Vol. 380 (9836). – P. 37-43. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60240-2
20. Recommendations for treating depression in community-based older adults / L.E. Steinman, J.T. Frederick, T. Prohaska [et al.] // Am J Prev Med. – 2007. – Vol. 33(3). – P. 175-81. doi: 10.1016/j.amepre.2007.04.034
21. Balwin R. Management of depression in later life / R. Balwin, R. Wild // Advances in Psychiatric Treatment. – 2004. – Vol. 10(2). – P. 131-139. doi: https://doi.org/10.1192/apt.10.2.131
22. Antidepressant class, age, and the risk of deliberate self-harm: a propensity score matched cohort study of SSRI and SNRI users in the USA / M. Miller, V. Pate, S.A. Swanson, D. Azrael, A. White, T. Stürmer // CNS Drugs. – 2014. – Vol. 28(1). – P. 79-88. doi: 10.1007/s40263-013-0120-8