Психосоматические маски тревоги

Тревожные расстройства (ТР) часто сочетаются с соматическими заболеваниями. Соматические проявления тревоги могут маскировать наличие соматической болезни, что затрудняет ее раннюю диагностику. Клинические проявления соматических нарушений могут быть подобны соматическим симптомам тревоги, маскируя уже ТР, ухудшая общее течение болезненного состояния и качество жизни пациента.

Биопсихосоциальная парадигма современной медицины подчеркивает, что здоровье человека неотъемлемо связано с природными и социальными факторами, а его болезненные изменения являются индикатором, очень четко отражающим цивилизационные изменения (Чабан А.С., Хаустова О.А., 2004). Причем в последние десятилетия в результате научно-технического прогресса эти изменения ускоряются, а социум становится более агрессивным по отношению к человеку (Хаустова О.А., 2009). В социологии даже появился устоявшийся термин — VUCA, описывающий характеристики современного мира, такого неприветливого для человека, собранные в аббревиатуре: Volatility (нестабильность), Uncertainty (неопределенность), Complexity (сложность), Ambiguity (неоднозначность) (Цымбал И.В. и соавт., 2015).

Для уязвимого человека ведущим источником дистресса, ухудшающего его физическое и психическое здоровье, являются разнообразные дисфункциональные социальные взаимодействия, а именно разрывы и/или деформация коммуникативного поля в семейной и/или производственной сфере (Хаустова О.А., 2009). Более того, данные современных исследований свидетельствуют, что у многих людей реакции на социальный стресс выходят за пределы нормы с формированием дезадаптивных реакций по типу невротизации (невротические реакции), соматизации (психосоматические расстройства) и поведенческих отклонений (психопатообразное и/или аддиктивное поведение) с доминированием в психическом состоянии человека перманентного дистресса, тревоги и депрессии. Причем только психосоматический вариант реагирования является социально одобрительным в обществе, что приводит к формированию хронических неинфекционных заболеваний согласно locus minoris resistentiae. Соответственно, он является наиболее распространенным вариантом реагирования на стресс, в отличие от двух других (невротизация и поведенческие отклонения), которые стигматизируются на уровне микро-, мезо- и макросоциума (Чабан А.С., Хаустова О.А., 2004; Chaban O.S., Khaustova O.O., 2015).

По данным анализа психического здоровья населения Украины за период 2009-2013 гг., заболеваемость расстройствами психики и поведения снизилась на 11,9% (с 605,0 до 532,8 на 100 тыс. населения) (ДЗ «Центр медицинской статистики Минздрава Украины», 2014), что может быть обусловлено как гиподиагностикой психических расстройств (ПР), особенностями в организации оказания психиатрической помощи, отсутствием статистического учета пациентов, обслуживаемых у психиатров негосударственных учреждений, так и отношением населения к состоянию психического здоровья, культурой и традициями по отношению к лицам с недостатками психики и поведения.

Психосоматический подход, объединяющий психотерапевтические, психофармакологические и превентивные стратегии на уровне первичной медицинской помощи, может обеспечить успех в улучшении здоровья. Именно он объясняет взаимодействие между биологическими и психологическими факторами и их влияние на развитие и течение заболеваний; влияние отрицательных стрессовых факторов на нейроэндокринную регуляцию соматических процессов; индивидуальное влияние психосоциальных факторов на развитие заболеваний; способ, которым хронический стресс вызывает гиперфизиологические реакции иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, включая мозг с его эмоциональными, поведенческими и когнитивными реакциями; необходимость предоставления психологической помощи для профилактики, лечения и реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями (Чабан А.С., Хаустова О.А., 2004; Chaban O.S., Khaustova O.O., 2015).

Таким образом, психосоматический подход освещает как способы, которыми стресс и социально-экономические проблемы, взаимодействуя со стилем жизни и поведением, могут оказывать непосредственное влияние на здоровье человека, так и пути сохранения этого здоровья.

Тревога: особенности проявлений и классификации

Тревога — психологическое и/или физиологическое состояние, включающее эмоциональную, поведенческую, соматическую и когнитивную составляющую. Тревога, как и депрессия, может быть как отдельным симптомом, так и проявлением целого ряда ПР (Хаустова Е.А., Безшейко В.Г., 2012).

Тревога для человека является нормальным защитным механизмом, который он получил в процессе эволюционного развития. В норме тревога бывает транзиторной и контролируемой. Определяют следующие критерии здоровой тревоги (Fava G.A. et al., 2017):

• А — общее волнение по поводу болезни, беспокойство из-за боли и телесных ощущений (старание преувеличивать соматические ощущения);
• В — беспокойство и страхи, связанные с соответствующей медицинской ситуацией, даже новые опасения могут возникать через некоторое время.

Но как только тревога становится долговременной, выраженной по своей интенсивности, нарушает социальное функционирование и вызывает неприятные физические (соматические) ощущения, можно говорить о тревоге как о расстройстве. Кроме того, тревога — одна из первых психических реакций, которая влияет на развитие болезни или предшествует ей (Хаустова О.А., 2012).

Более 28% людей хотя бы один раз в жизни испытывали симптомы тревожного расстройства (ТР). По данным Всемирной организации здравоохранения за 2015 г., около 264 млн (3,6%) людей в мире отмечали разные виды ТР. В период 2005-2015 гг. их количество выросло на 14,9%. Согласно данным Института метрики и оценки здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME), по состоянию на 2016 г. этот показатель еще выше – 3,83%. На рисунке отражена попытка дать настоящую оценку (выходящую за рамки подтвержденного диагноза) распространенности расстройств на основе медицинских и эпидемиологических данных, опросов и метарегрессионного моделирования.

Рисунок. Доля (%) от общей численности населения с расстройствами психического здоровья или употребленем психоактивных веществ.

К ТР относят: генерализованное ТР (ГТР), паническое расстройство, специфические фобии, социальное ТР, агорафобию, обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (табл. 1).

Тревога – одно из самых распространенных проявлений психической патологии и частый симптом при депрессии, острых галлюцинаторно-бредовых, органических расстройствах, алкоголизме и других зависимых расстройствах. Когда тревога и депрессия сопровождают друг друга, говорят о смешанном тревожно-депрессивном расстройстве, однако если симптомы тревоги и депрессии становятся одинаково тяжелыми — о коморбидном расстройстве.

Некоторые признаки ТР отмечают и у пациентов соматического профиля (Корнацкий В.М. и соавт., 2011; Чабан А.С., 2014; Клебан К.И., 2015; Сапон Д.М., 2016). Симптомы ТР могут также маскировать некоторые соматические болезненные состояния (дисфункцию надпочечников, аритмию, бронхиальную астму, сахарный диабет, синдром раздраженной толстой кишки, инфаркт миокарда, судорожные приступы, заболевания щитовидной железы и т.п.). Следовательно, необходимо дифференцировать ТР с этими и другими заболеваниями, а также передозировкой или отменой некоторых препаратов.

Среди соматических проявлений тревоги выделяют:

• сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардию, экстрасистолию, неприятные ощущения или боль в груди, колебания артериального давления, предобморочное состояние, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;
• дыхательные: ощущение клубка в горле или непрохождение воздуха, ощущение нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, недовольство вдохом;
• неврологические: головокружение, головная боль, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивание, парестезии, напряжение и боли в мышцах, нарушение сна;
• желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, диарея или запор, боль в животе, метеоризм, нарушение аппетита;
• мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция;
• терморегуляторные: беспричинный субфебрилитет и озноб.

Психические нарушения под маской соматических симптомов на уровне первичного звена медицинской помощи редко диагностируют и вследствие этого адекватно не лечат. Гиподиагностика обусловлена еще и тем, что тревожные и депрессивные симптомы воспринимаются пациентом и нередко и врачом как соматические.

В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра термин «психосоматические болезни» не используют ввиду его неодинакового значения в разных языках и разных медицинских традициях, а также для того чтобы не возникало мнения, якобы при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении и течении (World Health Organization, 1992).

Расстройства, определяемые как психосоматические в других классификациях, в МКБ-10 находятся в рубриках:

• F45 – Соматоформные расстройства (F45.0 – Соматизированное расстройство, F45.2 – Ипохондрическое расстройство, F45.3 – Соматоформная вегетативная дисфункция, F45.4 – Хроническое соматоформное болевое расстройство, F45.9 – Соматоформное расстройство неуточненное);
• F44 — Диссоциативное (конверсионное) расстройство;
• F48 – Неврастения;
• F50 – Расстройства приема пищи;
• F54 — Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках.

Для регистрации соматического состояния используют свой код в сочетании с рубрикой F54: бронхиальная астма (J45), язва желудка (K25), язвенный колит (K51), дерматит (L23–L25).

Для установления диагноза «Соматоформное расстройство» требуется одновременное наличие всех нижеприведенных признаков без исключения:

• отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении указанного органа или системы;
• симптомы заболевания тесно связаны с неприятными жизненными обстоятельствами, трудностями и конфликтами;
• озабоченность и расстройство по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания органа или системы, причем повторные объяснения и убеждения врачей по этому поводу остаются безрезультатными.

К соматоформной вегетативной дисфункции F45.3 относят: кардиальный невроз, синдром Да Коста, гастроневроз, нейроциркуляторную астению, психогенную форму аэрофагии, психогенную форму кашля, психогенную форму диареи, психогенную форму диспепсии, психогенную форму дизурии, психогенную форму глубокого и частого дыхания, психогенную форму частого мочеиспускания, психогенную форму раздраженного кишечника, психогенную форму пилороспазма.

При соматизированном расстройстве вегетативные симптомы могут возникать в течение нескольких лет, но они не выражены, устойчивы и не приписываются все время к одному органу или системе.

В классификации DSM-5 появилась категория «Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства», которая соответствует категории соматоформных расстройств в МКБ-10 (American Psychiatric Association, 2013). Диагноз «Расстройство с соматическими симптомами» по DSM-5 может быть установлен на уровне с диагнозом по другой медицинской специальности только в случае сочетания соматических симптомов с аномальными мыслями, чувствами и поведением. Из DSM-5 изъяты расстройства соматизации, ипохондрия, болевое расстройство и неуточненное соматоформное расстройство. Это связано с тем, что установление таких диагнозов часто вызывает сложности у специалистов первичной медицинской сети, к которым пациенты чаще всего попадают. Отличия в группе соматоформных расстройств в DSM-IV и DSM-5 представлены в табл. 2.

Тревога негативно влияет на качество жизни человека, нарушая физическое, психическое и социальное функционирование. Итак, ранняя диагностика и лечение ТР - важные составляющие курации больных, направленные на предотвращение хронизации и соматизации ПР.

Алгоритм диагностики ТР

Установление диагноза ПР согласно Закону Украины «О психиатрической помощи» является исключительно компетенцией врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров (рубрики F0–9 по МКБ-10).

Врачи всех других специальностей имеют следующие компетенции относительно ПР (Чабан А.С. и соавт., 2018):

• заподозрить наличие ПР;
• установить синдромальный диагноз;
• установить диагноз психологического расстройства;
• направить пациента на консультацию к врачу-психиатру;
• проводить терапию, реабилитацию тяжелых расстройств вместе с врачом-психиатром;
• проводить терапию легких/умеренных расстройств самостоятельно в рамках клинических установок и унифицированных протоколов.

Врачам непсихиатрического профиля рекомендуем использовать рубрики R45 и R46 по МКБ-10, по которым можно верифицировать в том числе тревогу.

• R45 – Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию (R45.0 – Нервозность; R45.1 – Обеспокоенность и возбуждение; R45.2 – Чувство несчастья; R45.3 – Деморализованное состояние и апатия; R45.4 – Раздражение и гнев; R45.5 – Враждебность; R45.6 – Физическое насилие; R45.7 – Состояние эмоционального шока и стресса, неуточненное; R45.8 — Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию).
• R46 — Симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению (R46.0 — Очень низкий уровень личной гигиены; R46.1 — Анормальный внешний вид; R46.2 — Странное и непонятное поведение; R46.3 — Сверхактивность; R46.4 – Замедленность и пониженное восприятие; R46.5 – Подозрительность и заметная уклончивость; R46.6 — Чрезмерное беспокойство и невнимательность со стрессовыми последствиями; R46.7 – Многословность и мелочная детализация, усложняющая контакт; R46.8 – Другие симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению.

Клиника Майо предоставляет следующие советы для лиц с приступами тревоги/паники: если вы ощущаете такие приступы, вы должны искать дальнейший диагноз, особенно если ни один из таких факторов не касается вас:

• ни у одного из ваших родственников нет ТР;
• в детстве у вас не было ТР;
• тревога появилась постепенно и, казалось бы, незаметно, вы не избегаете определенных вещей или ситуаций из-за тревоги (Fava G.A. et al., 2017).

Организация специализированной системы помощи в учреждениях первичного медицинского звена – самый перспективный метод для раннего выявления психических нарушений у соматических пациентов. Клинико-психопатологическое и анамнестическое исследование особенностей психического статуса пациентов с различными заболеваниями позволяет констатировать:

• клиническую неоднородность нарушений психики у соматических больных;
• зависимость проявлений от преморбидной акцентуации личности больных, продолжительности и тяжести соматического заболевания, особенностей психотравмирующих факторов, соотношения времени появления психических и соматических нарушений;
• необходимость дифференцированного подхода при построении системы психотерапии соматических больных.

Оценка психического состояния пациента и диагноз часто зависит от того, какие изменения определил врач. Для объективизации и стандартизации оценки психического статуса используются различные шкалы, тесты и опросники. Применение международных шкал и опросников позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики психического состояния пациента в сочетании с современными инструментальными и лабораторными методами обследования. Рассмотрим поэтапный алгоритм диагностики тревоги с применением ряда целесообразных в этом случае шкал (Чабан А.С. и соавт., 2018).

• I этап диагностики. После получения информированного согласия пациента проводят скрининговое тестирование с помощью самоопросника «Шкала самооценки тревоги» (Чабан А.С., Хаустова О.А., 2004), или, при наличии показаний, – скрининг депрессии и т.д.
• II этап диагностики. В случае получения положительного результата на I этапе целесообразно дальнейшее обследование с использованием индивидуализированной диагностической программы, созданной из нескольких методик, например, Четырехмерного опросника для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4DSQ) (Terluin B. et al., 2006), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), Шкалы тревоги Гамильтона (Maier W. et al., 1988) и др.

Оценка определенного психопатологического феномена по диагностической шкале не тождественна диагнозу ПР, но позволяет определить степень нарушения и обосновать объем терапии.

Шкала самооценки тревоги (Чабан А.С., Хаустова О.А., 2004)

ППациенту предлагают обозначить (+) утверждения, которые соответствуют ему и его настроению в течение, как минимум, последних 2 недель (табл. 3), и быть искренним в своих ответах. При ≥7 утвердительных ответах для успешного лечения при соматической проблеме рекомендована консультация у медицинского психолога или специалиста по психосоматической медицине.

Четырехмерный опросник симптомов (4DSQ)

Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (The Four-Dimensional Symptom Questionnaire – 4DSQ) разработан в 1994 г. (табл. 4). Цель опросника – помочь специалистам дифференцировать синдромы, связанные со стрессом (нервный срыв, выгорание) и ПР (депрессия, ТР). 4DSQ состоит из 50 пунктов, оценивающих состояние пациента за последние 7 дней. Варианты ответов на вопросы сформулированы как «Нет», «Иногда», «Регулярно», «Часто», «Очень часто или постоянно». Ответы оценивают по шкале 0–2 балла, где 0 – «Нет», 1 – «Иногда», 2 – для всех других вариантов ответов. При обработке опросника количество баллов суммируют согласно отдельным шкалам. Шкала дистресса содержит 16 пунктов (общая сумма баллов – 0-32), шкала депрессии – 6 пунктов (общая сумма баллов – 0-12), шкала тревожности – 12 пунктов (общая сумма баллов – 0-24), шкала соматоформных нарушений – 16 пунктов (общая сумма баллов – 0-32). Пациент должен заполнять вариант опросника, где не указано количество баллов, которое он получает за каждый вариант ответа и не указаны подшкалы опросника (Terluin B. et al., 2006).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS)

Шкала HADS обладает высокой валидностью в отношении двух феноменов: тревоги и депрессии. Ее используют для выявления и оценки тяжести этих симптомов в условиях общесоматической сети (табл. 5). Преимуществами этой шкалы является простота применения и обработки (заполнение шкалы не требует длительного времени и не вызывает затруднений у пациента) (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Бланк шкалы выдают пациенту для самостоятельного заполнения и сопровождают инструкцией: «Прочтите внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте (+) ответ, в большей степени отвечающий тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не думайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет наиболее верной»..

Шкала содержит 14 утверждений, которые складываются в две подшкалы:

Т (тревога) — нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 и Д (депрессия) — четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, которые отражают градации выраженности признака и кодируются по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие признака) до 4 баллов (максимальная его выраженность). Оценку по каждой из шкал производят отдельно. Таким образом, максимальная оценка составляет 21 для депрессии и 21 для тревоги.

Критерии оценки:

• 0–7 — норма;
• 8–10 — зона риска (присутствие феномена) или легкая степень тяжести;
• ≥11 — вероятно наличие расстройства настроения (11–15 — умеренная, 16–21 — тяжелая степень).

Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale — НАМ-А)

В клинической практике и клинических исследованиях чаще всего используют шкалу тревоги Гамильтона, созданную в 1959 г. (табл. 6). Аналогично известной шкале депрессии HАМ-D, она создана на основе тщательного эмпирического анализа клинических данных. Результаты дальнейших научных исследований подтвердили валидность и клиническую значимость шкалы (Maier W. et al., 1988). На сегодняшний день шкала тревоги Гамильтона — важный, точный и удобный диагностический инструмент, применяемый в повседневной практике врачей-специалистов, часто имеющих дело с ТР, и врачей-психиатров. Шкала тревоги Гамильтона является золотым стандартом клинических научных исследований, поскольку позволяет клинически достоверно оценить выраженность ТР в широком диапазоне.

Процедура проведения обследования по НАМ-А предусматривает использование полуструктурированного интервью, во время которого врач собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психопатологических феноменов. Шкала не является самостоятельным опросником, поэтому не предусматривает предъявления ее пациенту или прямых вопросов относительно тревоги. Продолжительность обследования – 20–30 мин.

Шкала состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Лайкерта в 0–4 балла. 13 пунктов относят к проявлениям тревоги в повседневной жизни, 14-й – к проявлению тревоги при осмотре. В шкале HAM-A варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести одинаковое количество баллов в значение шкалы и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что упрощает понимание шкалы и процедуру подсчета.

Для получения общего балла, отражающего тяжесть ТР, необходимо сложить баллы по всем пунктам. Первые 6 пунктов могут быть оценены отдельно как проявления тревоги в области психики, другие 8 – в соматической сфере. Общая оценка ≤6 баллов свидетельствует об отсутствии симптомов тревоги, 7–13 баллов — о зоне риска возможного наличия ТР, 14–20 баллов — обозначает легкую тревогу, 21–28 баллов — средневыраженное ТР (симптоматическую тревогу), ≥29 — тяжелую степень тревоги.

Терапия ТР

Согласно международным стандартам курации пациентов с ТР, оптимальной тактикой лечения является сочетание фармакотерапии и психотерапии (Gaebel W. et al., 2012). По стандарту качества NICE QS53 2014 г. психотерапию считают первой линией терапии при ТР, причем действенными являются даже меры низкой интенсивности, включающие самопомощь и психологические методы лечения высокой интенсивности. Также отмечается, что лицам с ТР не следует назначать бензодиазепины или нейролептики при отсутствии специфических клинических причин (NICE, 2014).

Ведущим методом психотерапии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на понимание пациентом механизмов возникновения симптомов тревоги и выстраивания совместно с ним тактики овладения ими и редукции. Прогрессивная релаксация также признана действенным способом. Могут применяться рациональная психотерапия, гештальт-терапия, краткосрочная динамическая терапия, другие релаксационные методы, биологическая обратная связь, выявление возможных психологических причин и источников симптомов, выведение пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация, психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами), семейная терапия, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, терапия занятостью и т.д. (Derogatis L.R., 1979; Asanova А., Khaustova O., 2018; Cramer P., 2000; Snowdon D.A., Friesen W.V., 2001).

Стандарты доказательной медицины, приведенные в международных клинических рекомендациях, для психофармакотерапии ТР в качестве первой линии рекомендуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и прегабалин (Clark D.M., 2011). Так, согласно рекомендациям Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (World Federation of Societies of Biological Psychiatry — WFSBP), прегабалин вместе с СИОЗС и СИОЗСН является препаратом первого выбора при ГТР (Sjoberg G., Feychting K., 2010).

В обновленных в 2018 г. клинических рекомендациях по терапии ТР для взрослых Национальной службы здравоохранения Великобритании (National Health Service — NHS) 2017 г. отдельно отмечается, что прегабалин можно назначать при отсутствии терапевтического ответа на СИОЗС/СИОЗСН или как первую линию терапии, особенно у пациентов с интеллектуальной недостаточностью (Wells J., Principal Pharmacist MH&LD Divisions, 2017).

Прегабалин одобрен для острой и поддерживающей терапии ГТР Европейским медицинским агентством (European Medicines Agency — EMA) в 2006 г. Также он лицензирован в Европе для лечения эпилепсии и невропатической боли. Имеются данные об его эффективности при алкогольной и бензодиазепиновой зависимостях (Bandelow B. et al., 2007; Di Nicola M. et al., 2010; Oulis P., Konstantakopoulos G., 2012; Wensel T., Powe K., 2012).

По результатам 8 рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований прегабалин доказал значительную эффективность при генерализованном ТР (Feltner D.E. et al., 2003; Pande A.C. et al., 2003; Pohl R.B. et al., 2005; Rickels K. et al., 2005; Montgomery S.A. et al., 2006; Feltner D. et al., 2008; Montgomery S. et al., 2008; Kasper S. et al., 2009). Критерием эффективности терапии является снижение на ≥50% суммарного балла по HAM-A по сравнению с начальным. Выраженность ГТР во всех этих исследованиях была средней или высокой (23–27 баллов по HAM-A). Доза прегабалина составляла 150–600 мг/сут.

Прегабалин оказался значительно эффективнее, чем плацебо во всех клинических исследованиях, за исключением дозы 150 мг/сут, где в одном исследовании разница между препаратами не достигла степени достоверности (Feltner D.E. et al., 2003). В конце исследований снижение общего балла по HAM-A в группе прегабалина составило 9,24–14,7, в группе плацебо – 6,82–11,7 балла. Клинический эффект прегабалина достигал статистически значимого отличия от плацебо уже на 1-й неделе терапии (Montgomery S.A. et al., 2006). В одном открытом исследовании выявлено, что редукция рецидивов в течение 24 недель составляла 50% только у лиц, получавших 450 мг прегабалина, но не плацебо. Кроме того, у лиц, получавших активный препарат, значительно удлинялся период между приступами тревоги (Feltner D. et al., 2008).

Также сделано прямое сравнение эффективности прегабалина с венлафаксином, лоразепамом и алпразоламом (Pande A.C. et al., 2003; Rickels K. et al., 2005; Kasper S. et al., 2009). Ни в одном не показано значимого преимущества препарата сравнения над прегабалином. Более того, средняя доза прегабалина (424 мг/сут) оказалась эффективнее фиксированной дозы венлафаксина (75 мг/сут) уже к 4-му дню лечения (Kasper S. et al., 2009).

Противорецидивную эффективность прегабалина оценивали в 6-месячном плацебоконтролируемом исследовании с участием 624 больных с ГТР, у которых получен начальный клинический ответ при применении фиксированной дозы прегабалина 450 мг/сут (Feltner D. et al., 2008). Прегабалин статистически достоверно превосходил плацебо по удлинению периода без приступов тревоги (p < 0,0001). К концу исследования через 6 мес. рецидив развился у 42% больных группы прегабалина и у 65% — плацебо.

Анализ эффективности прегабалина в различных дозах (средняя доза — 270 мг/сут) у 177 пожилых больных с ГТР (>65 лет, средний балл по HAM-A — 27±4,8) продемонстрировал его значительное преимущество над плацебо. Снижение общего балла по HAM-A в группе прегабалина составило 12,8±0,7, плацебо – 10,7±0,9 (Montgomery S. et al., 2008). Разница между группами становилась достоверной к концу 2-й недели лечения, и прегабалин превосходил плацебо, прежде всего, по психических, но не соматических симптомам по HAM-A (–7 и –5,6 соответственно; р=0,044).

Проведено большое исследование по изменению терапевтической тактики, когда больные с ГТР не ответили на препараты 1-й линии. Пациенты с ГТР, ответившие на терапию алпразоламом, рандомизированы на две группы, в которых получали прегабалин или плацебо. В группе прегабалина наблюдалось статистически более значимое снижение общего балла по HAM-A и уровню выбытия из исследования, по сравнению с плацебо (Hadley S.J. et al., 2012).

О скорости наступления клинически значимого эффекта прегабалина при ГТР свидетельствуют результаты обширного плацебоконтролируемого исследования: прегабалин уже к 4-му дню терапии превосходил венлафаксин и плацебо по редукции симптоматики (Kasper S. et al., 2009). Показано, что клиническое улучшение в течение первых 2 нед. лечения прегабалином повышает вероятность клинического ответа в 5,3 раза, в то время как только ¼ больных, у которых до конца 2-й недели не было положительных сдвигов в самочувствии, ответили на терапию прегабалином в дальнейшем (Baldwin D.S. et al., 2012).

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований не выявил разницу между дозами прегабалина в диапазоне 200–600 мг/сут, хотя доза 150 мг ассоциируется с более медленным началом действия препарата (Bech P., 2007). В одном исследовании сравнивали более низкую (150 мг) и более высокие (200–600 мг) дозы прегабалина. Выявлено, что 150 мг прегабалина статистически достоверно не превышали плацебо, за исключением пункта «Инсомния», в то время как повышение дозы до 300–600 мг/сут не коррелировало с увеличением уровня ответа. Вероятно, прегабалин достигает плато в дозе 300 мг/сут и дальнейшее повышение дозы может быть нецелесообразным (Lydiard R.B. et al., 2010).

Помимо влияния на основные симптомы ГТР, прегабалин способен редуцировать симптоматику коморбидных депрессивных состояний легкой и средней степени тяжести (Stein DJ et al., 2008). Более того, последующий вторичный (post-hoc) анализ более тяжелых депрессивных состояний (HAM-D ≥15) позволил заключить, что прегабалин в дозе 150–600 мг/сут эффективен при депрессивных синдромах различной степени тяжести (от легких до тяжелых). Сравнение прегабалина (300–600 мг/сут) и венлафаксина (75–225 мг/сут) при ГТР показало, что оба препарата статистически достоверно (p=0,018) превосходили плацебо относительно редукции общего балла по шкале Гамильтона для оценки депрессий (Kasper S. et al., 2009).

Многие пациенты с ТР часто жалуются на бессонницу и другие нарушения сна. Анализ клинических данных показал, что 54% пациентов, отмечающих в начале лечения инсомнию средней и тяжелой степени, отметили существенное улучшение сна при приеме прегабалина в дозе 300–600 мг/сут (Montgomery S.A. et al., 2006). Прегабалин оказался эффективнее, чем плацебо и венлафаксин относительно редукции инсомнии у пациентов как молодого, так и пожилого возраста (Pande A.C. et al., 2003; Montgomery S. et al., 2008).

Побочные эффекты, связанные с приёмом прегабалина при ГТР, в большинстве работ оценивают как легкие. Самые частые побочные эффекты – сонливость (9,1-50% в группе прегабалина и 2,3-14% – в группе плацебо), головокружение (10-49% и 5,8-50% соответственно), сухость во рту (4,5-27% и 2–10,4% соответственно) и головные боли (7,2–21,4% и 9–13% соответственно) (Bandelow B. et al., 2007). Головокружение определяли у 20,3%, сонливость — у 13% пациентов пожилого возраста (Montgomery S. et al., 2008; Kasper S. et al., 2009). Интенсивность и частота побочных эффектов, в большинстве случаев, зависят от дозы препарата (Tassone D.M. et al., 2007), отмечаются преимущественно в течение 1-й недели лечения и существенно уменьшаются до 3-й недели терапии. Значительную прибавку массы тела (≥7%) определяют только у 4% больных, применяющих прегабалин (Baldwin DS, Ajel K., 2007), чаще – у пациентов, принимавших дозу >300 мг (Ogawa S. et al., 2012). Обзор 42 случаев передозировки прегабалином свидетельствует о том, что серьезные осложнения отмечают редко (Sjoberg G., Feychting K., 2010).

Быстрое прекращение приема прегабалина (особенно при высоких дозах) может сопровождаться синдромом отмены и проявляться усилением тревоги, беспокойства, раздражительности, нервозности, инсомнии и рецидива основных симптомов ГТР (Tassone D.M. et al., 2007). В то же время, прием прегабалина сопровождается значительно более низким риском развития синдрома отмены, чем лоразепама (Pande A.C. et al., 2003). Более того, в литературе есть данные о целесообразности применения прегабалина для облегчения проявления синдрома отмены бензодиазепинов (Oulis P. et al., 2008; Hadley S.J. et al., 2012). Так, показано, что 51,4% пациентов, принимавших прегабалин после постепенной отмены бензодиазепинов, в дальнейшем удалось полностью избавиться от их приема (в группе плацебо этот показатель составил 37%). Установлено, что прием прегабалина может облегчить проявление абстинентного алкогольного синдрома и способствует продлению периода воздержания от алкоголя (Guglielmo R. et al., 2012).

Вторичный анализ клинических исследований свидетельствует о преимуществах применения прегабалина над СИОЗС и СИОЗСН относительно экономической эффективности у пациентов с ГТР, рефрактерных к приему бензодиазепинов. Кроме того, в ходе 6-месячного исследования пациентов с хроническим ГТР показано, что применение прегабалина экономически выгоднее, чем любого антидепрессанта или бензодиазепина (De Salas-Cansado M. et al., 2012).

Выводы

ТР часто сочетаются с соматическими заболеваниями. Соматические проявления тревоги могут маскировать наличие соматической болезни, что затрудняет ее раннюю диагностику. Клинические проявления соматических нарушений могут быть подобны соматическим симптомам тревоги, маскируя ТР, ухудшая общее течение болезненного состояния и качество жизни пациента.

Алгоритм диагностики ТР должен основываться на психосоматическом подходе и предусматривать оценку дистресса, соматизации, депрессии, а также психических и соматических симптомов тревоги по соответствующим методикам.

СИОЗС, СИОЗСН и прегабалин являются препаратами первого выбора при лечении ТР. Именно прегабалин целесообразно применять в качестве терапии 1-й линии у пациентов с интеллектуальной недостаточностью.

Однако многие пациенты не отвечают на препараты 1-й линии или у них возникают побочные эффекты, которые уменьшают комплаенс и повышают риск рецидива. Еще одной проблемой в лечении является терапевтическая резистентность. Прегабалин имеет отличный от других психотропных средств механизм действия (угнетает нейрональные кальциевые каналы) и доказал эффективность в рамках острой и противорецидивной терапии лиц с ТР, в том числе в монотерапии. Он способствует снижению тяжести соматических и психических симптомов тревоги, улучшению сна и редукции сопутствующих депрессивных состояний. Также к его преимуществам (по сравнению с антидепрессантами) можно отнести скорость наступления эффекта, отсутствие сексуальных нарушений и значимых взаимодействий с другими лекарственными препаратами (Baldwin D.S. et al., 2013). Кроме того, прегабалин можно применять в качестве препарата 2-й линии терапии ГТР при недостаточной эффективности СИОЗС или СИОЗСН: либо вместе с антидепрессантом, либо после его отмены. Доза прегабалина, одобренная для лечения ГТР, составляет 150–600 мг/сут. При назначении прегабалина следует помнить о возможном риске синдрома отмены и развития зависимости у лиц со злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе.

С учетом положительного влияния прегабалина на сон, соматические компоненты тревоги и болевой синдром, его можно рекомендовать к широкому применению у пациентов с тревогой в общемедицинской практике.

Список использованной литературы

• ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» (2014) Динаміка стану психічного здоров’я населення та організації психіатричної і наркологічної допомоги в Україні (аналітично-статистичний довідник за 2009–2013 роки у графіках і таблицях). Київ, УкрНДІ ССПН МОЗ України, 664 с.
• Клебан К.І. (2015) Хронобіологічні особливості непсихотичних психічних розладів у пацієнтів з метаболічним синдромом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, НДІ соц. і судової психіатрії та наркології, 18 с.
• Корнацький В.М., Третяк І.В., Чаплинська Н.В. (2011) Особливості емоційного стану пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Укр. кардіол. журн., 3: 55–59.
• Сапон Д.М. (2016) Тривожно-депресивні розлади при ХБС і фіброміалгії. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Київ, МОЗУ УНДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, 22 с.
• Хаустова Е.А., Безшейко В.Г. (2012) Современные представления о диагностике и терапии тревожных расстройств. Междунар. неврол. журн., 2(48) (http://www.mif-ua.com/archive/article/27309).
• Хаустова О.О. (2009) Метаболічний синдром Х (психосоматичний аспект). Медкнига, Київ, 126 с.
• Хаустова О.О. (2012) Тревожные расстройства: причины, симптомы, диагностика, лечение. Укр. неврол. журн., 3(24): 79–87.
• Цимбал І.В., Жовтун А.А., Ліманська О.Л. (2015) Світ VUCA як сучасний контекст інформаційних і суспільно-політичних змін. Науковий часопис НПУ імені М.П. Драгоманова. Серія 22: Політичні науки та методика викладання соціально-політичних дисциплін, 17: 43–47.
• Чабан О.С. (2014) Депресивні розлади у пацієнтів похилого віку: проб¬леми діагностики і терапії. НейроNews, 2/1: 14–20.
• Чабан О.С., Хаустова О.О. (2004) Психосоматична медицина (аспекти діагностики та лікування). ДСГ Лтд, Київ, 96 с., іл.
• Чабан О.С., Хаустова О.О., Асанова А.Е. та ін. (2018) Практична психосоматика: діагностичні шкали. Київ, Медкнига, 107 с.
• Baldwin D.S., Ajel K. (2007) The role of pregabalin in the treatment of generaliz­ed anxiety disorder. Neuropsychiat. Dis. Treat., 3(2): 185–191.
• Baldwin D.S., Ajel K., Masdrakis V. (2013) Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: update. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 9: 883–892.
• Baldwin D.S., Schweizer E., Xu Y., Lyndon G. (2012) Does early improvement predict endpoint response in patients with generalized anxiety disorder (GAD) treated with pregabalin or venlafaxine XR? Eur. Neuropsychopharmacol., 22(2): 137–142.
• Bandelow B., Wedekind D., Leon T. (2007) Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder: a novel pharmacologic intervention. Expert. Rev. Neurother., 7(7): 769–781.
• Bech P. (2007) Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiat., 404: 163–168.
• Chaban O.S., Khaustova O.O. (2015) Psychosomatic comorbidity and quality of life in elderly patients. Tavr. zhurn. psikhiatr., 19(3): 13–21.
• Clark D.M. (2011) Implementing NICE guidelines for the psychological treatment of depression and anxiety disorders: the IAPT experience. Int. Rev. Psychiatr., 23(4): 318–327.
• Cramer P. (2000) Defense mechanisms in psychology today: Further processes for adaptation. Am. Psychol., 55: 637.
• Derogatis L.R. (1979) Psychological coping mechanisms and survival time in metastatic breast cancer. JAMA, 242: 1504–1508.
• De Salas-Cansado M., Olivares J.M., Alvarez E. et al. (2012) Pregabalin versus SSRIs and SNRIs in benzodiazepine-refractory outpatients with generaliz­ed anxiety disorder: a post hoc cost-effectiveness analysis in usual medical practice in Spain. Clinicoecon. Outcomes. Res., 4: 157–168.
• Di Nicola M., Martinotti G., Tedeschi D. et al. (2010) Pregabalin in outpatient detoxification of subjects with mild-to-moderate alcohol withdrawal syndrome. Hum. Psychopharmacol., 25(3): 268–275.
• Fava G.A., Cosci F., Sonino N. (2017) Current Psychosomatic Practice. Psychother. Psychosom., 86: 13–30.
• Feltner D.E., Crockatt J.G., Dubovsky S.J. et al. (2003) A randomized, doubleblind, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J. Clin. Psychopharmacol., 23: 240–249.
• Feltner D., Wittchen H., Kavoussi R. et al. (2008) Long-term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. Int. Clin. Psychopharmacol., 23: 18–28.
• Gaebel W., Becker T., Janssen B. et al.; European Psychiatric Association (2012) EPA guidance on the quality of mental health services. Eur. Psychiatry, 27(2): 87–113.
• Guglielmo R., Martinotti G., Clerici M., Janiri L. (2012) Pregabalin for alcohol dependence: a critical review of the literature. Adv. Ther., 29(11): 947–957.
• Hadley S.J., Mandel F.S., Schweizer E. (2012) Switching from long-term benzodiazepine therapy to pregabalin in patients with generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J. Psychopharmacol., 26(4): 461–470.
• Kasper S., Herman B., Nivoli G. et al. (2009) Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8-week trial. Int. Clin. Psychopharmacol., 24: 87–96.
• Lydiard R.B., Rickels K., Herman B., Feltner D.E. (2010) Comparative efficacy of pregabalin and benzodiazepines in treating the psychic and somatic symptoms of generalized anxiety disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol., 13(2): 229–241.
• Maier W., Buller R., Philipp M., Heuser I. (1988) The Hamilton Anxiety Scale: reliability, validity and sensitivity to change in anxiety and depressive disorders. J. Affect. Disord.,14(1): 61–68.
• Montgomery S., Chatamra K., Pauer L. et al. (2008) Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with generalised anxiety disorder. Br. J. Psychiat., 193: 389–394.
• Montgomery S.A., Tobias K., Zornberg G.L. et al. (2006) Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: a 6 week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. J. Clin. Psychiat., 67: 771–782.
• NICE (2014) Anxiety disorders (https://www.nice.org.uk/guidance/qs53/chapter/Quality-statement-2-Psychological-interventions).
• Ogawa S., Satoh J., Arakawa A. et al. (2012) Pregabalin treatment for peripheral neuropathic pain: a review of safety data from randomized controlled trials conducted in Japan and in the west. Drug Saf., 35(10): 793–806.
• Oulis P., Konstantakopoulos G. (2012) Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of alcohol and benzodiazepine dependence. Exp. Opin. Invest. Drugs., 21(7): 1019–1029.
• Oulis P., Masdrakis V.G., Karakatsanis N.A. et al. (2008) Pregabalin in the discontinuation of long-term benzodiazepine use: a case-series. Int. Clin. Psychopharm., 23(2): 110–112.
• Pande A.C., Crockatt J.G., Feltner D.E. et al. (2003) Pregabalin in generaliz­ed anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Am. J. Psychiat., 160: 533–540.
• Pohl R.B., Feltner D.E., Fieve R.R., Pande A.C. (2005) Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind placebocontrolled comparison of BID vs. TID dosing. J. Clin. Psychopharmacol., 25: 151–158.
• Rickels K., Pollack M.H., Feltner D.E. et al. (2005) Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch. Gen. Psychiat., 62: 1022–1030.
• Snowdon D.A., Friesen W.V. (2001) Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. J. Personal. Soc. Psychol., 80: 804.
• Sjoberg G., Feychting K. (2010) Pregabalin overdose in adults and adolescents — experience in Sweden. Clin. Toxicol., 48(3): 282.
• Stein D.J., Baldwin D.S., Baldinetti F., Mandel F. (2008) Efficacy of pregabalin in depressive symptoms associated with generalized anxiety disorder: a pooled analysis of 6 studies. Eur. Neuropsychopharmacol., 18(6): 422–430.
• Tassone D.M., Boyce E., Guyer J., Nuzum D. (2007) Pregabalin: a novel gaminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin. Ther., 29(1): 26–48.
• Terluin B., van Marwijk H.W.J., Adèr H.J. et al. (2006) The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry, 6: 34.
• Wells J., Principal Pharmacist MH & LD Divisions (2017) Anxiety treatment guidelines for people over the age of 18 years. Version 4, 8 р.
• Wensel T., Powe K. (2012) Pregabalin for the treatment of generalized Anxiety Disorder. Ann. Pharmacother., 46: 424–429.
• World Health Organization (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines (https://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf).
• Zigmond A.S., Snaith R.P. (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psych. Scandinav., 67(6): 361–370.

Адреса для листування:
Хаустова Олена Олександрівна
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
кафедра медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії
E-mail: 7974247@gmail.com

Одержано 24.07.2019