Что нужно знать о тревожных расстройствах
пациентам и специалистам
Тревожное расстройство – одна из самых распространенных психиатрических патологий. Согласно Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) – 5, тревожное расстройство — это состояние, включающее чрезмерный страх, тревогу и связанные с ними поведенческие нарушения (American Psychiatric Association, 2013; Bhatt N.V. et al., 2019). К этой группе патологий относят разные типы расстройств, среди которых важное место занимает паническое расстройство.
М. М. Орос, А. Я. Сабовчик Государственное высшее учебное заведение «Ужгородский национальный университет»
Тревожное расстройство – одна из самых распространенных психиатрических патологий. Согласно Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) – 5, тревожное расстройство — это состояние, включающее чрезмерный страх, тревогу и связанные с ними поведенческие нарушения (American Psychiatric Association, 2013; Bhatt N.V. et al., 2019).
К этой группе патологий относят разные типы расстройств, среди которых важное место занимает паническое расстройство.
Паническое расстройство характеризуется внезапными и неожиданными паническими атаками, количество которых может варьировать от нескольких в день до нескольких в год. Панические атаки – это период интенсивного страха, сопровождающийся минимум четырьмя из 13 симптомов (см. далее), внезапно возникающих и достигающих пика в течение 10 мин. (Imai H. et al., 2014; Memon M.A., Welton R.S., 2018). Распространенность данной патологии составляет 3–5% популяции.
Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. У женщин, которые не были беременны, эта патология встречается чаще (Memon M.A., Welton R.S., 2018). Паническое расстройство может возникать в любом возрасте, но обычно развивается в возрасте 18–45 лет, в среднем – в 24 года (Memon M.A., Welton R.S., 2018). Происхождение этой болезни не вполне понятно и, вероятно, гетерогенно (Imai H. et al., 2014). Паническое расстройство часто сочетается с другими психическими расстройствами, такими как зависимость от препаратов, большая депрессия, биполярное расстройство, социофобии, специфические фобии и генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (Imai H. et al., 2014). У почти 25% пациентов с паническим расстройством отмечают также агорафобию. Наличие последней увеличивает тяжесть заболевания и усугубляет последствия (Kessler R.C. et al., 2006). Выявлено, что вместе с паническим расстройством в 68% случаев происходит ГТР, а распространенность большой депрессии среди людей с паническим расстройством составляет 24–88% (Starcevic V., 2009).
В основе этой патологии, без сомнения, лежит нейрохимическая дисфункция, которая может проявляться снижением содержания гамма-аминомасляной кислоты, аллельным полиморфизмом гена катехол-О-метилтрансферазы, ростом функции рецепторов аденозина, увеличением кортизола, уменьшением функции бензодиазепиновых рецепторов, нарушением функции серотонина, а также ноадреналина, дофамина, холецистокинина и т. п. (Wedekind D. et al., 2000; Neumeister A. et al., 2004; Zwanzger P. et al., 2009).
Согласно критериям DSM-5, паническое расстройство предполагает возникновение в течение месяца одного или более приступов, сопровождающихся четырьмя или более симптомами, такими как:
Пациенты с паническим расстройством имеют повторные эпизоды паники со страхом возвращения приступа, что приводит к серьезному изменению поведения. Пациенты становятся более пассивными, зависимыми и закрытыми.
Запустить очередной приступ могут так называемые панические триггеры, а именно:
Следует помнить, что паническое расстройство является диагнозом исключения, и дифференциальный диагноз нужно проводить со следующими заболеваниями: бронхиальная астма, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, транзиторная ишемическая атака, феохромоцитома, гипогликемия.
После исключения ряда заболеваний и диагноза панического расстройства приступают к лечению, которое включает когнитивно-поведенческую терапию и фармакотерапию.
Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 2009) рекомендует лечить пациентов с паническим расстройством, когда последнее значительно нарушает качество жизни, то есть мешает выполнять повседневные функции. Лечение должно основываться на достижении следующих целей:
Когнитивно-поведенческая терапия помогает пациентам понять, как наплыв мыслей и неправильное суждение приводят к эмоциональному обострению и изменению поведения. Этот вид лечения следует применять отдельно или вместе с фармакотерапией. Данные исследований свидетельствуют, что применение комбинированной терапии показывает лучшие результаты, чем только фармакотерапия (Cloos J.M., 2005; Furukawa T.A. et al., 2006). Когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна, когда ее начинают проводить как можно раньше, до начала возникновения симптомов. Продолжительность сеанса этого метода лечения должно составлять 1-2 часа еженедельно, с курсом лечения 10-15 нед., но не более 4 мес. (American Psychiatric Association, 2009; National Collaboraing Centre for Mental Health, National Collaboraing Centre for Primary Care, 2011). Американская психиатрическая ассоциация рекомендует применять фармакотерапию только в тех случаях, когда пациент предпочитает этот вид терапии, или если у него нет времени или других возможностей для проведения психосоциальной терапии (American Psychiatric Association, 2009).
Исторически для лечения пациентов с паническим расстройством применяли ингибиторы моноаминоксидазы (моклобемид) (Stein M. et al., 2010). Однако, в связи с побочными эффектами, препараты этой группы в лечении пациентов с указанным расстройством уже почти не применяют.
Специфическую фармакологическую терапию рекомендуется проводить СИОЗС, ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС), трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и бензодиазепинами, поскольку они продемонстрировали эффективность в многочисленных контролируемых исследованиях и, конечно же, показали преимущество над плацебо (American Psychiatric Association, 2009; Bighelli I. et al., 2018).
Сейчас для борьбы с паническим расстройством в качестве первой линии лечения рекомендуют применять СИОЗС. Поскольку ТЦА проявляют большее количество побочных эффектов, их применяют в качестве второй линии при этом заболевании.
Сравнительный метаанализ СИОЗС и ТЦА показал их сопоставимую эффективность, но первые лучше переносятся. Результаты других исследований указывают на возможное преувеличение оценки эффективности СИОЗС над «старыми» антидепрессантами при паническом расстройстве (Anderson I.M., 2000; Otto M.W. et al., 2001; Bakker A. et al., 2002).
В одном из метаанализов, который включал 57 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивали СИОЗС (пароксетин 20–60 мг, эсциталопрам 5–20 мг, сертралин 150–200 мг, флувоксамин 150–300 мг, флуоксетин 60 мг, циталопрам 30–40 мг) и ИОЗНС (венлафаксин 37,5–225 мг, дулоксетин 20–120 мг). Это сравнение показало, что обе группы препаратов эффективны в лечении пациентов с тревожными расстройствами. Впрочем, при повышении дозы СИОЗС возрастал и эффект лечения. В свою очередь, повышение дозы ИОЗНС не привело к лучшему результату (Jakubovski E. et al., 2019).
В одном из исследований для сравнения СИОЗС и ИОЗНС выбран пароксетин и ребоксетин. Оба препарата показали результативность в уменьшении выраженности панических атак, однако пароксетин был более эффективным. Относительно сравнения ребоксетина и циталопрама в дозах до 10 и 60 мг соответственно, оба препарата показали эффект в лечении панического расстройства, но преимущество имел циталопрам при лечении коморбидных депрессивных симптомов (Seedat S. et al., 2003).
Сравнение пароксетина с циталопрамом подтвердило одинаковую эффективность в лечении пациентов с паническим расстройством, хотя пароксетин показал эффект в более низких дозах (30 и 40 мг), чем циталопрам (50 мг) (Perna G. et al., 2001).
Клинические данные доказывают, что эффективным препаратом первой линии, который хорошо переносится, является эсциталопрам в дозе 10–20 мг (Pelissolo A., 2008). Эсциталопрам имеет одинаковый терапевтический результат с циталопрамом, однако эффект последнего в дозе 40 мг равнозначен эсциталопраму в дозе 10 мг (Burke W.J. et al., 2002).
Одним из антипанических препаратов с быстрым началом действия является флувоксамин, применяемый в дозе 100–300 мг/сут (Asnis G.M. et al., 2001).
ТЦА следует применять, если СИОЗС не оказывают эффекта при курсе лечения 12 нед. (American Psychiatric Association, 2009; National Collaboraing Centre for Mental Health, National Collaborating Centre for Primary Care, 2011). Наиболее изученным среди ТЦА при лечении пациентов с паническим расстройством является имипрамин. Результаты клинических исследований подтверждают, что дозу имипрамина следует титровать примерно до 100 мг/сут и ждать терапевтического ответа не ранее 4 нед. При необходимости дозу можно повысить до 300 мг/сут. Существуют доказательства, что кломипрамин показывает эффективный результат в более низких дозах, чем имипрамин, а именно 50–150 мг/сут. (American Psychiatric Association, 2009).
Имеются данные об эффективности бензодиазепинов в лечении пациентов с паническим расстройством. Однако бензодиазепины не следует применять как монотерапию. Они действуют быстро, но несут угрозу физиологической и психологической зависимости, поэтому их нужно применять только как вспомогательную терапию на старте лечения, пока СИОЗС не начнут действовать (Bhatt N.V. et al., 2019). Бензодиазепиновая зависимость возникает у 30% пациентов, у которых продолжительность лечения превышает 8 нед. (Ashton H., 2005).
В свое время для лечения при панических атаках широко применяли алпразолам, но поскольку он вызывает сильную зависимость, применять его не рекомендуется. Хорошей заменой алпразолама является клоназепам (Bhatt N.V. et al., 2019).
Комбинированная терапия пароксетином и клоназепамом показала преимущество перед монотерапией пароксетином относительно скорости наступления эффекта и составляла до 40 мг/сут в случае пароксетина и до 2 мг/сут – клоназепама. Через несколько недель между группой моно- и комбинированной терапии разницы не обнаружено (Pollack M.H. et al., 2003).
Еще один класс препаратов, которые применяют как анксиолитики, – азапироны. Они характеризуются меньшей способностью вызывать сонливость, психомоторные нарушения и потенцировать эффект алкоголя и наркотиков, чем бензодиазепины (Napoliello M. J., Domantay A. G., 1991). К азапиронам относятся альнеспирон, биноспирон, буспирон, энилоспирон, эптапирон, гепирон, ипсапирон, ревоспирон, тандоспирон и залоспирон. Все они являются частичными агонистами рецепторов серотонина 1А. Рекомендованная начальная доза буспирона составляет 15 мг/сутки, максимальная суточная доза — 60 мг/сутки, в соответствии с рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Adminis tration — FDA) (Imai H. et al., 2014). Однако нет систематических контролируемых исследований, подтверждающих его эффективность. Существует подтверждение, что монотерапия буспироном неэффективна при паническом расстройстве (American Psychiatric Association, 2009).
Также проводили исследование, в котором сравнивали эффективность ингибитора обратного захвата ГАМК тиагабина с плацебо.
Результат не показал преимущества тиагабина над плацебо, хотя эти пациенты стали менее чувствительны к тетрапептиду холецистокинина (Zwanzger P. et al., 2009).
К препаратам, которые применяют для терапии при тревожных расстройствах и которые хорошо переносятся, относят прегабалин. По мнению ряда авторов, он также эффективен в лечении пациентов с тревожными расстройствами, как и бензодиазепины (Strawn J.R., Geracioti T.D. Jr., 2007; Montgomery S. et al., 2013). Прегабалин в дозе 150–600 мг рекомендуют применять в качестве вспомогательной терапии при ГТР у пациентов с частичным ответом на лечение СИОЗС и ИОЗНС (Rickels K. et al., 2012).
Согласно рекомендациям Национального института здоровья и совершенства помощи (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) относительно ведения пациентов с ГТР и паническим расстройством, при непереносимости СИОЗС или ИОЗНС необходимо рассмотреть вопрос о назначении прегабалина. Кроме того, указанные выше рекомендации предлагают не применять бензодиазепины для лечения ГТР на первичном и вторичном уровне помощи. Исключением может быть только кризисная ситуация, в которой бензодиазепины рассматривают как краткосрочную меру. Обновленные рекомендации Королевского австралийского и Новозеландского колледжа психиатров для лечения панического расстройства, социального тревожного расстройства и генерализованного тревожного расстройства также рекомендуют рассмотреть для лечения пациентов с рефрактерными тревожными расстройствами ТЦА, ингибиторы моноаминоксидазы, миртазапин, прегабалин и агомелатин. Если ни один из вышеперечисленных препаратов не работает, только тогда следует рассматривать долгосрочное лечение бензодиазепинами в низких дозах (Andrews G. et al., 2018).
Прегабалин показал эффективность как при лечении пациентов в остром состоянии, так и в профилактике рецидивов при ГТР и социальном тревожном расстройстве. В ГТР он эффективен в уменьшении выраженности депрессивных симптомов от легкой до средней интенсивности, а также в уменьшении тяжести нарушения сна (Baldwin D.S. et al., 2014).
Одним из преимуществ применения прегабалина считается отсутствие печеночного метаболизма. Это делает его привлекательным для больных с печеночными нарушениями и у пациентов, применяющих другие препараты, метаболизируемые печенью (Baldwin D.S. et al., 2014).
Известны небольшие исследования, результаты которых свидетельствуют об уменьшении выраженности тревоги при лечении атипичными антипсихотиками, такими как рисперидон, оланзапин, арипипразол, кветиапин и сульпирид, однако их эффективность в лечении пациентов с паническим расстройством следует доказывать в дальнейших более широких исследованиях (Nardi A.E., Freire R.C.R., 2016).
При достижении ремиссии панического расстройства лечение нужно продолжать еще 6–12 мес для закрепления эффекта (Bandelow B. et al., 2017).
Итак, паническое расстройство часто отмечают в практике психиатра и невролога. Приоритетным методом лечения при этом заболевании является когнитивно-поведенческая терапия. Среди психотропных лекарственных средств, которые следует применять для лечения при паническом расстройстве, препаратами первой линии являются СИОЗС в связи с их хорошей эффективностью и низкой частотой побочных эффектов. При недостаточной эффективности СИОЗС или ИОЗНС или их плохой переносимости следует рассмотреть вопрос о назначении прегабалина. Отсутствие печеночного метаболизма рассматривается как дополнительное преимущество у пациентов с нарушением функции печени и лиц, применяющих другие препараты, метаболизируемые печенью. Также положительным моментом является способность прегабалина уменьшать тяжесть нарушения сна. Бензодиазепины сейчас рассматривают только как средство для краткосрочного применения в случае кризисной ситуации. Продолжительность применения последних не должно превышать 8 нед.
Несмотря на большой арсенал лекарственных средств для терапии при паническом расстройстве, иногда нужно приложить немалые усилия для нормализации состояния здоровья пациента, учитывая его индивидуальные особенности.
American Psychiatric Association (2009) Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. 2nd ed. Washington.
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. APA Press, Arlington.
Anderson I.M. (2000) Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J. Affect. Disord., 58(1): 19–36.
Andrews G., Bell C., Boyce Ph. et al. (2018) Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder, social anxiety disorder and generalised anxiety disorder. Austral. New Zeal. J. Psychiatr., 52: 1109–1172.
Ashton H. (2005) The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr. Opin. Psychiatry, 18(3): 249–255.
Asnis G.M., Hameedi F.A., Goddard A.W. et al. (2001) Fluvoxamine in the treatment of panic disorder: a multi-center, double-blind, placebo-controlled study in outpatients. Psych. Res., 103(1): 1–14.
Bakker A., van Balkom A.J., Spinhoven P. (2002) SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr. Scand., 106(3): 163–167.
Baldwin D.S., Anderson I.M., Nutt D.J. et al. (2014) Evidance-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for psychopharmacology. J. Psychopharmacol., 1–37.
Bandelow B., Michaelis S., Wedekind D. (2017) Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin. Neurosci., 19(2): 93–107.
Bhatt N.V., Baker M.J., Jain V.B. (2019) Anxiety Disorders (https:// emedicine.medscape.com/article/286227-overview).
Bighelli I., Castellazzi M., Cipriani A. et al. (2018) Antidepressants versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD010676.
Burke W.J., Gergel I., Bose A. (2002) Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J. Clin. Psychiatr., 63(4): 331–336.
Cloos J.M. (2005) The treatment of panic disorder. Curr. Opin. Psychiatry, 18(1): 45–50.
Furukawa T.A., Watanabe N., Churchill R. (2006) Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br. J. Psychiatry, 188: 305–312.
Imai H., Tajika A., Chen P. et al. (2014) Azapirones versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 9: CD010828.
Jakubovski E., Johnson J.A., Nasir M. et al. (2019) Systematic review and meta-analysis: dose-response curve of SSRIs and SNRIs in anxiety disorders. Depress Anxiety, 36(3): 198–212.
Kessler R.C., Chiu W.T., Jin R. et al. (2006) The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry, 63(4): 415–424.
Memon M.A., Welton R.S. (2018) Panic Disorder Treatment & Management (https://emedicine.medscape.com/article/287913-treatment).
Montgomery S., Emir B., Haswell H., Prieto R. (2013) Long-term treatment of anxiety disorders with pregabalin: a 1 year open-label study of safety and tolerability. Curr. Med. Res. Opin., 29(10): 1223–1230.
Napoliello M.J., Domantay A.G. (1991) Buspirone: a worldwide update. Br. J. Psychiatry Suppl., 12: 40–44.
Nardi A.E., Freire R.C.R. (2016) Panic disorder. Neurobiological and treatment aspects. Springer International Publishing, Switherland.
National Collaborating Centre for Mental Health, National Collaborating Centre for Primary Care (2011) Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. London.
Neumeister A., Bain E., Nugent A.C. et al. (2004) Reduced serotonin type 1A receptor binding in panic disorder. J. Neurosci., 24(3): 589–591.
Otto M.W., Tuby K.S., Gould R.A. et al. (2001) An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. Am. J. Psychiatry, 158(12): 1989–1992.
Pelissolo A. (2008) Efficacy and tolerability of escitalopram in anxiety disorders: a review. Encephale, 34(4): 400–408.
Perna G., Bertani A., Caldirola D. et al. (2001) A comparison of citalopram and paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry, 31(3): 85–90.
Pollack M.H., Simon N.M., Worthington J.J. et al. (2003) Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. J. Psychopharmacol., 17(3): 276–282.
Rickels K., Shiovitz T.M., Ramey T.S. et al. (2012) Adjunctive therapy with pregabalin in generalized anxiety disorder patients with partial response to SSRI or SNRI treatment. Int. clin. Psychopharmacol., 27(3): 142–150.
Seedat S., van Rheede van Oudtshoorn E., Muller J.E. et al. (2003) Reboxetine and citalopram in panic disorder: a single-blind, cross-over, flexible-dose pilot study. Int. Clin. Psychopharmacol., 18(5): 279–284.
Starcevic V. (2009) Anxiety disorders in adults: a clinical guide. Oxford University Press, Oxford.
Stein M., Steckler T., Lightfoot J.D. et al. (2010) Pharmacologic treatment of panic disorder. Curr. Top Behav. Neurosci., 2: 469–485.
Strawn J.R., Geracioti T.D. Jr. (2007) The treatment of generalized anxiety disorder with pregabalin, an atypical anxiolytic. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 3(2): 237–243.
Wedekind D., Bandelow B., Broocks A. et al. (2000) Salivary, total plasma and plasma free cortisol in panic disorder. J. Neural. Transm. (Vienna), 107(7): 831–837.
Zwanzger P., Eser D., Nothdurfter C. et al. (2009) Effects of the GABA-reuptake inhibitor tiagabine on panic and anxiety in patients with panic disorder. Pharmacopsychiatry, 42(6): 266–269.
Получено 29.03.2019
УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2 (130), Т. 1 – III/IV 2019 | WWW.UMJ.COM.UA
к списку статей Найти врача
