Преимущества Прегабалина в фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства

Тревожные расстройства в человеческой популяции возникают достаточно часто. Учитывая их распространенность не только у лиц с нарушениями психического здоровья, но и у пациентов с соматической патологией, эти болезни сейчас требуют более пристального внимания.

Тревожные расстройства в человеческой популяции возникают достаточно часто. Учитывая их распространенность не только у лиц с нарушениями психического здоровья, но и у пациентов с соматической патологией, эти болезни сейчас требуют более пристального внимания. Причем низкий уровень обращений таких лиц за специализированной медицинской помощью только повышает степень заболеваемости среди населения. Пока что общие представления о тревожных расстройствах тоже стремительно меняются, уступая новым толкованиям. Как видим, устаревшее и узкое понимание принадлежности тревожных расстройств к патологии аффективного спектра сегодня уже полностью исчерпало себя. Ученые выделяют категорию невротических нарушений, связанных именно с чувством страха, тревоги и соответствующими изменениями поведения. Согласно МКБ-10, в эту нозологию попадают различные виды фобий, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, реакции на острый стресс и нарушения адаптации, в том числе и смешанные состояния и т.д.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — это состояние, характеризующееся постоянными выраженными симптомами чрезмерной настороженности, повышенной возбудимости и неспецифической тревоги, которые могут длиться несколько месяцев (согласно критериям МКБ-10, продолжительность симптомов – не менее 6 месяцев).

Эти психические проявления часто сопровождаются физической (соматической) симптоматикой: мышечное напряжение, сердцебиение, жалобы на нарушение работы желудочно-кишечного тракта, потливость, тошнота, сухость во рту и др. Так, на основании данных проведенных исследований пришли к выводу, что среди населения Европы распространенность любого тревожного расстройства в течение всей жизни составляет 13,6%, причем ГТР занимают второе место (2,8%), уступая лишь специфическим фобиям. Показатель возникновения ГТР у женщин несколько выше, чем у мужчин (3,6 и 2,0% соответственно).

Результаты исследования распространенности психических расстройств (в течение 12 месяцев), в зависимости от социально-демографических признаков, демонстрируют наибольшую частоту тревожных расстройств среди пациентов возрастной группы 18-24 лет – 9,2%, а для 25-64 лет этот показатель колеблется от 6,5 до 7%, в то время как после 65 лет он снижается до 3,6% (Alonso et al., 2004). К тому же, часто и ГТР больше распространено среди одиноких лиц женского пола и среди людей с низким социально-экономическим статусом.

В настоящее время преобладает мнение, что эти факторы не оказывают влияния на течение указанного заболевания, но являются этиологически значимыми для его провоцирования (Kessler et al., 2005). Известно, что частота возникновения ГТР не снижается после 65 лет. В других эпидемиологических исследованиях была выявлена наибольшая распространенность расстройства именно в возрастной категории 20-40 лет, а в 75% начало указанной патологии наблюдалось еще в возрасте до 20 лет. Распространенность тревожных расстройств значительно выше у пациентов общей медицинской практики, чем в общей популяции. Результаты исследования свидетельствуют о весомом показателе возникновения тревожных состояний у амбулаторных пациентов. Так, после обследования у 24% лиц выявлены психические расстройства, а в 9,5% — несколько психиатрических диагнозов. Однако наиболее распространенными были именно тревожные расстройства, в частности ГТР, что составляет около 7,9% (Вельтищев, Марченко, 2013).

Согласно рекомендациям Национального института усовершенствования медицинской практики Великобритании (NICE, 2011), лечение ГТР должно включать следующие четыре шага:

Шаг 1-й. Помощь на этом этапе рассчитана для всех случаев, которые могут вызвать подозрение в возникновении ГТР, совмещая при этом следующие действия:

• распознавание заболевания как можно раньше, информирование пациента об установленной патологии и начале лечения;
• осуществление комплексной оценки состояния пациента, в частности тяжести и длительности симптомов, степени истощения организма и функциональных нарушений, а также определения факторов, которые могут сказываться на развитии, тяжести и течении ГТР (любые депрессивные расстройства, злоупотребления, другие сопутствующие болезни или психические нарушения, наличие опыта терапии ГТР в прошлом и др.);
• первоочередное лечение более тяжелых коморбидных патологий;
• просветительская работа: информирование о природе ГТР, надлежащих методах лечения;
• наблюдение за состоянием пациента (активный мониторинг).

Шаг 2-й. На указанном этапе осуществляют меры, которые нужно принять при наличии диагностированного ГТР и неэффективности оказанной помощи во время шага 1, а именно:

• индивидуальная помощь, включая профессиональные источники или альтернативные средства информации, основанные на принципах когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и рекомендациях систематических интервенций продолжительностью, по меньшей мере, 6 недель, с минимальным контактом терапевта (или совмещают 5–7 сессий с терапевтом каждые 1–2 недели по 20–30 минут);
• психоэдукационные группы (шесть еженедельных сессий по 2 часа), которые базируются на приемах КПТ, в частности, презентации, пособия, а также привлечение одного терапевта на группу из 12 человек.

Шаг 3-й. А на этом этапе оказывают помощь при ГТР с выраженным функциональным нарушением, то есть в случае выявления состояния, не улучшившегося после мер шага 2, требующих одного из способов лечения:

• психологической помощи (КПТ или релаксация), которая насчитывает 12–15 еженедельных сессий продолжительностью в час каждая, которые базируются на методиках, используемых в клинической практике лечения ГТР;
• медикаментозного лечения, которое, в соответствии с рекомендациями, следует начинать с препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС); если СИОЗС окажется неэффективным, можно перейти к применению препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В случае, когда препараты группы СИОЗС и СИОЗСН не приводят к ожидаемым результатам, рекомендуется использование прегабалина;
• кроме кратковременных кризисных состояний, не следует применять бензодиазепиновые препараты, а также антипсихотические средства как терапию первой линии.

Шаг 4-й. Во время этого этапа рекомендуется оказывать помощь, сочетая резистентное лечение ГТР со значительно выраженными функциональными нарушениями или высоким риском самоповреждения:

• специалист должен оценить насущные потребности пациента и возможные риски, в том числе тяжесть и длительность симптомов, коморбидные состояния, опасность причинения пациентом себе вреда, а также выяснение домашнего окружения, общественной поддержки, влияния семьи и работы;
• в первую очередь, следует использовать методы лечения, указанные в предыдущих шагах, а также сочетать их (например, комбинирование психологической и медикаментозной терапии, антидепрессантов, или увеличение их дозировки и комбинирование с препаратами других классов).

В соответствии с наставлениями Всемирной федерации биологической психиатрии (WFSBP), СИОЗС, СИОЗСН и прегабалин можно использовать как средство первой линии, хотя одновременно указаны и другие способы лечения, включающие буспирон и гидроксизин. Бензодиазепиновые препараты во время длительной терапии рекомендуются только в том случае, если другие фармацевтические средства или КПП оказались неэффективными. Кроме медикаментозного лечения, предлагается применять когнитивно-поведенческую терапию и ассоциированные техники, как и для оказания помощи при ГТР. К тому же, в большинстве ведущих руководств по лечению генерализованного тревожного расстройства указан прегабалин. Несмотря на это, в Украине данный препарат, к сожалению, достаточно редко назначают как психиатры, так и неврологи. Вероятно, распространение такого подхода к лечению связано с дефицитом знаний о действии этого лекарства, а также определенными мифами относительно его применения, поскольку прегабалин зарекомендовал себя как действенный анксиолитик, который сегодня успешно используется в Европе при ГТР у взрослого населения.

Прегабалин – структурный аналог γ-аминомасляной кислоты, механизм его действия согласно инструкции заключается в связывании со вспомогательной субъединицей (α2 δ-протеин) потенциально зависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе (ЦНС). Благодаря упомянутому эффекту, уменьшается попадание кальция в нервные окончания, ослабевает высвобождение ряда возбуждающих нейротрансмиттеров, в частности глутамата, норадреналина и субстанции Р. Таким образом, прегабалин засвидетельствовал значительный противотревожный эффект и был одобрен сообществами врачей в разных странах как основной препарат для применения при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых. Известно, что в ЦНС наибольший уровень связанного прегабалина обнаружен в коре, обонятельной луковице, гипоталамусе, миндалевидном теле, гиппокампе, мозжечке и задних рогах спинного мозга.

О высокой эффективности прегабалина свидетельствуют данные краткосрочных рандомизированных двойных слепых активных сравнительных и/или контролируемых плацебомультицентровых исследований при:

1. Монотерапии ГТР у пациентов, не получающих анксиолитических средств;
2. Дополнительной терапии для больных ГТР, у которых не возникает оптимального ответа на осуществляемое лечение;
3. Облегчении периода отмены бензодиазепиновых препаратов после длительной терапии (Frampton, 2014).

Проведено не менее семи контролируемых плацебоисследований, при которых при терапии ГТР прегабалин сопоставим по эффективности с алпразоламом и венлафаксином. Кроме того, прегабалин действовал быстрее, его лучше переносили пациенты, чем венлафаксин. Как свидетельствуют данные, прегабалин редуцирует соматические симптомы тревоги так же эффективно, как и алпразолам. В частности, дозировка прегабалина при лечении тревоги составляет 150 мг/сут с последующим повышением до 300 мг/сут. Однако, в большинстве случаев, для пациентов достаточно дозы 300–450 мг/сут, а при необходимости ее можно повышать на 150 мг каждые несколько дней до максимально допустимой — 600 мг/сут. Суточную дозировку прегабалина распределяют на 2–3 приема, применяя перорально, независимо от еды.

Результаты приведенных исследований наглядно показывают, что прегабалин может быть действенным как препарат первого выбора при ГТР. К тому же, он действует быстрее и, вероятно, в некоторых случаях является альтернативой СИОЗС и производных бензодиазепина.

Как свидетельствуют статистические данные, чаще всего при применении прегабалина наблюдались признаки побочного действия в виде головокружения и сонливости. Следует добавить, что, в отличие от действия большинства антидепрессантов, прегабалин не приводит к расстройству половой функции («Руководство по клинической психофармакологии» А. Ф. Шацберг, Ч. ДеБаттиста, 2017).

Во время лечения симптомов тревоги максимальный эффект отмечали при приеме 400 мг прегабалина в сутки, а его эффективность снижалась при превышении указанной дозировки. Длительный терапевтический результат наблюдался в отношении соматических симптомов тревоги при применении дозы до 600 мг в сутки (Baldwin et al., 2015).

Исследовано также использование прегабалина для профилактики рецидивов ГТР. По результатам 6-месячного двойного слепого исследования стало известно, что продолжительность до последующего восстановления болезни после кажущегося полного выздоровления была значительно длиннее у пациентов, принимавших прегабалин, против плацебо. Рецидив заболевания фиксировали на 25-й день у 25% лиц, принимавших этот препарат, против контрольной группы плацебо, где у 25% фиксировали рецидив болезни уже на 14-й день и в 50% – на 23-й день соответственно. Долговременный прием прегабалина (более 6 месяцев), по сравнению с плацебо, был значительно более эффективным при лечении тревожной, депрессивной и соматической симптоматики. Краткосрочное применение прегабалина (150–600 мг/сут), как правило, пациенты переносили хорошо, в основном, у них фиксировали мягко выраженные побочные реакции. Чаще среди них констатировали симптомы, связанные с ЦНС (сонливость и головокружение):

• при 150 мг/сут – в 13,8-23,8%;
• при 300 мг/сут — в 37,4–35,2 %;
• при 450 мг/сут — в 38,2 %;
• при 600 мг/сут — в 39,2 % пациентов.

Итак, побочное действие препарата имело дозозависимый характер (начиная с дозы 150 мг/сут). Данные о применении прегабалина показали низкий потенциал возникновения зависимости (Frampton, 2014).

Прегабалин и сертралин продемонстрировали высокие результаты при лечении симптомов ГТР. Начало действия, сравнивая с сертралином, было короче при применении прегабалина. У пациентов, принимавших сертралин, анксиолитический эффект фиксировали только после 14 дней, тогда как при приеме прегабалина он начинался уже в течение первой недели лечения. Хотя побочные реакции были выявлены без существенных различий у 28% пациентов, принимавших прегабалин, и у 27% пациентов, применявших сертралин.

Каждый пациент получал 8-недельный курс когнитивной терапии, а для сопутствующего лечения использовали препараты группы бензодиазепинов (клозепам в низких дозировках). Авторы отметили, что у всех пациентов признаки побочного действия лекарства были кратковременными и мягко выраженными, ни у одного пациента в течение исследования не наблюдали абстинентного синдрома. Таким образом, прегабалин продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость. Ему присуще быстрое начало действия и высокая результативность (по сравнению с сертралином), а побочные реакции имели кратковременную и дозозависимую природу.

Данные проведенного исследования показали, что прегабалин является действенным средством при лечении ГТР, и как атипичный анксиолитический препарат хорошо переносится (Cvjetkovic-Bosnjak et al., 2015). В частности, в краткосрочных исследованиях эффективность прегабалина (300–600 мг/сут) походила на действие бензодиазепинов (алпразолам — 1,5 мг/сут и лоразепам — 6 мг/сут). Различия в эффективности использования прегабалина и бензодиазепинов не выявлены, поскольку показатели улучшения состояния и соматических симптомов были сопоставимы.

При лечении прегабалином (600 мг/сут) наблюдали значительное улучшение по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A) по десяти показателям, тогда как при приеме бензодиазепинов — только по пяти (тревожное настроение, напряжение и бессонница, показатели соматического состояния сердечно-сосудистой и мышечной системы). Раннее улучшение соматического и психического состояния выявляли у 50% лиц, принимавших бензодиазепины и прегабалин 300–450 мг/сут или 600 мг/сут (Frampton, 2014). Действенность прегабалина, в сравнении с венлафаксином, была сопоставима. Эффект прегабалина в любой дозе (300–600 мг/сут или в постоянной дозе 400 или 600 мг/сут) значительно превзошел плацебо по шкале НАМ-А. Венлафаксин существенно преобладал над плацебо только в стабильной дозировке (75 мг/сут), а при переменной (75–225 мг/сут) не демонстрировал значительного улучшения состояния по шкале HAM-A. Начало анксиолитического действия наблюдалось раньше при применении прегабалина, чем венлафаксина. Так, во время первой недели лечения основные улучшения по шкале НАМ-А, по сравнению с плацебо, фиксировали при приеме прегабалина (400 или 600 мг/сут), тогда как венлафаксин не показал такого эффекта.

Кроме того, прегабалин, как и венлафаксин, был действенным по улучшению вторичной депрессивной симптоматики при ГТР, а также при бессоннице (Frampton, 2014). Хотя за последние 20 лет не проведено ни одного контролируемого исследования для сравнения эффективности прегабалина и амитриптилина, что могло бы объективно сопоставить их эффективность. Амитриптилин – трициклический антидепрессант, который не упоминается во многих руководствах, в частности WFSBP и других, как препарат выбора при терапии ГТР.

В исследованиях лечения коморбидного состояния ГТР и алкогольной зависимости среди антиконвульсантов прегабалин имел одни из лучших результатов. Известно, что при приеме прегабалина (150–400 мг/сут) и налтрексона (50 мг/сут) показатели употребления алкоголя и признаки влечения к спиртным напиткам существенно не отличались.

Однако прегабалин был эффективнее при облегчении тревожной симптоматики. Механизм его действия, кстати, связан не с уменьшением потребности употреблять алкоголь, а с возможностью контролировать сопровождающую его тревожную симптоматику (Gimeno et al., 2017). Согласно современной клинической практике терапии ГТР, прегабалину присущи такие преимущества, как:

1. Высокая эффективность и хорошая переносимость (в многочисленных кратко- и долгосрочных исследованиях пациентов от средней до тяжелой степени тяжести ГТР).
2. Быстрое начало действия, по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН.
3. Широкий спектр активности по отношению к психическим и соматическим симптомам ГТР.
4. Безопасное действие для пациентов пожилого возраста.
5. Низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами;
6. Невысокая склонность к зависимости;
7. Минимальное количество побочных реакций при приеме препарата более нескольких месяцев.
8. Отсутствие половой дисфункции, по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН (Frampton, 2014).

Один из препаратов прегабалина, представленный сегодня на фармацевтическом рынке Украины, зарегистрирован под торговым названием Неогабин (ООО «Фарма Старт», входящее в швейцарскую компанию Аcino). Аcino в Украине — это современная фармацевтическая компания в области разработки и производства высокотехнологичных генерических средств. В настоящее время, согласно данным аналитической системы исследования рынка «Фармстандарт» (по состоянию на июль 2018 г.), по объему продаж Acino занимает седьмое место в рейтинге украинских производителей фармацевтической продукции. Компания предлагает широкий портфель медикаментозных препаратов в таких ключевых терапевтических группах как психиатрия, неврология, кардиология, эндокринология, а также безрецептурные средства.

Подготовила Галина Галина Смолий

НЕЙРОNEWS© ОБЗОР