Особенности эпидемиологии мигрени и ее влияние на тактику лечения

В статье рассмотрена распространенность головной боли при мигрени, которая изменяет привычную жизнь человека и возможность выполнения им повседневных дел. Исследования проводились на территории Закарпатской области среди разных слоев населения: студентов, обычных прохожих и пациентов разных стационарных отделений. Проведено гендерное распределение участников. Показана выраженность болевого синдрома среди исследованных групп для оптимизации тактики лечения. Приведены современная классификация, теория развития, а также подходы к лечению при приступе мигрени. Описаны препараты класса триптанов как современный метод лечения пациентов с мигренозной болью.

Содержание

• Актуальность проблемы
• Провоцирующие факторы
• Проявления классической мигрени с аурой
• Формы мигрени
• Лечение пациентов с приступами мигрени
• Профилактическое лечение при мигрени
• Объект и методы исследования
• Результаты и их обсуждение
• Выводы

В статье рассмотрена распространенность головной боли при мигрени, которая изменяет привычную жизнь человека и возможность выполнения им повседневных дел. Исследования проводились на территории Закарпатской области среди разных слоев населения: студентов, обычных прохожих и пациентов разных стационарных отделений. Проведено гендерное распределение участников. Показана выраженность болевого синдрома среди исследованных групп для оптимизации тактики лечения. Приведены современная классификация, теория развития, а также подходы к лечению при приступе мигрени. Описаны препараты класса триптанов как современный метод лечения пациентов с мигренозной болью.

Ключевые слова: мигрень, головная боль, мигренозная боль, лечение, триптаны.

Актуальность проблемы

Мигрень — это периодически повторяющиеся приступы головной боли пульсирующего характера, чаще – с одной стороны, локализирующиеся преимущественно в лобно-височной области, сопровождающиеся фото- и фонофобией, тошнотой, рвотой и обостряющиеся при физических нагрузках. Мигрень — одно из самых древних заболеваний, известных человечеству, которым в современном мире страдают около 180 млн. человек. Практически каждый хотя бы один раз в жизни имел приступ мигренозной головной боли.

Женщины болеют мигренью в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Обычно приступы головных болей возникают в молодом возрасте (средний возраст пациентов — 18–50 лет). Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность мигрени достигает 11% (находится в диапазоне 5–25%). В странах Европы в структуре головных болей мигрень занимает первое место.

Мигрень считается одним из высокозатратных заболеваний. В США ежегодно прямые и косвенные потери от мигрени превышают 15 млн. долл. США, в Европе эта цифра достигает 20 млн. евро. Ежегодно затраты на амбулаторную и экстренную медицинскую помощь, а также госпитализацию при мигрени составляют 817 долларов в расчете на одного больного.

Проблема мигренозной боли активно изучается. В США этим занимаются специально созданные институты, которых насчитывают около 1500.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает мигрень как одну из 20 ведущих причин нарушения адаптации человека, нуждающегося в комплексном подходе к лечению (Данилов А.Б. и соавт., 2011; Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., 2011; Huma U.Sh., Mathewa P.G., 2012). Считается, что каждый человек в мире хотя бы раз в жизни перенес классический приступ мигрени (Осипова В.В., 2010; Садоха К.А., 2012).

Наличие у обоих родителей мигрени повышает риск ее развития у ребенка до 90%, только у матери – до 70%, только у отца – до 20%.

Приступ мигрени характеризуется типичными признаками:

• локализация боли в одной половине головы, что обуславливает название мигрени – гемикрания;
• пульсирующий характер боли;
• усиление боли при физических нагрузках;
• сопутствующая тошнота или рвота;
• повышенная чувствительность к свету или звукам.

Согласно диагностическим критериям мигрени, по Международной классификации головной боли II пересмотра (2003 г.), выделяют два основных вида мигрени: без ауры и с аурой.

Мигренозная аура – это временные неврологические симптомы, после которых начинается головная боль. Признаки ауры могут существовать все вместе или каждый самостоятельно, но, в любом случае, имея хотя бы одно из нижеследующих проявлений, можно говорить о мигрени с аурой:

• зрительные нарушения, затрагивающие только одну половину полей зрения;
• ощущение «ползания мурашек», покалывание и онемение в руке, ноге;
• слабость в конечностях на одной половине тела;
• расстройство речи (афазия).

Мигренозная боль — первична и связана с неустойчивостью сосудистого тонуса, где начальная вазоконстрикция сменяется вазодилатацией.

Другими словами, мигрень можно охарактеризовать как поражение артерий мозга, проявляющееся стадиями спазма, дилатации, отека сосудистых стенок и периартериальных тканей.

Провоцирующие факторы

Часто приступ мигрени могут спровоцировать такие факторы:

• психотравмирующие ситуации, способные легко вызвать неустойчивость сосудистого тонуса;
• употребление алкоголя (особенно красного вина), чрезмерное употребление кофе, чая, кока-колы;
• нарушение сна (как недостаток, так и избыток);
• несоблюдение режима питания. Мигрень требует соблюдения диеты. Наверное, ни одно заболевание не имеет такого широкого круга пищевых продуктов, способных вызвать обострение, как мигрень. При этом для каждого больного этот набор свой: творог, орехи, шоколад, цитрусовые, бананы, куриная печень, сосиски, даже йогурт. Кроме того, заболевание очень чувствительно к голоду, перекусам на ходу;
• физиологические гормональные изменения (менструация, овуляция), а также изменения, вызванные приемом пероральных контрацептивов или эстрогенов в качестве заместительной терапии;
• физические нагрузки и усталость;
• изменение погодных условий, холод;
• яркий или мерцающий свет, шум или громкие звуки, пребывание на высоте;
• запахи (парфюмерия).

Проявления классической мигрени с аурой

Клиническая картина гемикрании достаточно разнообразна и определяет формы заболевания, которых, кстати сказать, так же много, как и симптомов мигрени, где явно прослеживается стадийное развертывание событий.

Классический приступ мигрени с аурой

Продромальная стадия

Эта стадия начинается через несколько часов (дней) и проявляется:

• изменением настроения (немотивированная тоскливость, раздражительность или эйфория);
• вялостью, усталостью или, наоборот, «жаждой» интеллектуальной деятельности;
• боязнью света и звуков;
• нарушением со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор или диарея) и выделительной системы (ускоренное мочеиспускание);
• неприятными болезненными ощущениями в мышцах шеи;
• зрительными нарушениями.

Стадия ауры

Характеризуется комплексом неврологических проявлений, непосредственно предшествующих головным болям или возникающим вместе с ним. Аура может длиться от нескольких минут до получаса и имеет несколько разновидностей:

• зрительная аура проявляется нарушениями в полях зрения, фотопсиями (вспышки, искры, зигзаги, молнии, блики и т.п.), за которыми следует слепое пятно (скотома), а также изменением размеров (увеличение или уменьшение) предметов, их цвета и форм;
• сенсорная аура (нарушение чувствительности в виде онемения, «ползания мурашек»);
• двигательная аура (слабость мышц, парезы, гемипарезы);
• нарушение речи.

Однако эти симптомы мигрени необязательно должны быть изолированы, то есть могут сочетаться между собой.

Стадия головной боли

Стадия головной боли проявляется постепенным усилением боли, которая через несколько часов достигает своего максимума и стабилизируется на время, а затем начинает медленно спадать. Речь идет о достаточно интенсивной боли, обычно пульсирующего характера, которая усиливается при малейшей физической нагрузке. Как правило, боль локализуется в лобно-височной или глазно-ямочной области. Такой приступ может длиться от 4 часов до 3 суток, однако средняя его продолжительность составляет около 1 суток, при этом боль может переходить с одной половины головы на другую или быть двусторонней.

Помимо собственно головных болей при мигрени с аурой, могут быть и другие симптомы:

• фобии и необоснованные страхи (боязнь света, громких звуков, запахов, прикосновений людей, вибрации и т.п.);
• нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, иногда рвота, кишечные колики, диарея, боли в желудке, сухость во рту);
• вегетативные расстройства (головокружение, предобморочное состояние, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, озноб или чувство жара, бледность или гиперемия лица). Эти проявления часто ведут к вегетативно-сосудистому кризису или панической атаке, которую называют панической мигренью;
• другими признаками мигрени в таких случаях можно считать профузное потоотделение, учащенное мочеиспускание, заложенность носа, сонливость, боли в мышцах шеи.

В 50% случаев стадия приступа заканчивается сном, за которым следует стадия постдрема, характеризующаяся разбитостью, усталостью и слабостью. Однако существуют и парадоксальные состояния после приступа в виде эйфории, повышенной интеллектуальной и физической активности.

Формы мигрени

Выделяют следующие формы мигрени:

• шейная – заболевание, спровоцированное деформацией шейных позвонков;
• глазная – нервное заболевание, при котором на отдельных участках зрения исчезает изображение;
• абдоминальная (чаще встречается у детей и людей молодого возраста) — приступы боли в брюшной полости, которые могут сочетаться с тошнотой, рвотой, диареей;
• базилярная – заболевание, связанное с болью в заднем участке головы. Сопровождается головокружением, иногда потерей сознания, атаксией, временной слепотой;
• мигрень во время менструации – головная боль начинается в первый и заканчивается в последний день менструального цикла. Чаще всего такая форма встречается у девушек в период становления цикла;
• детская – причиной этой формы мигрени считают умственную нагрузку. Ее симптомы: вялость, регулярная головная боль, резкое снижение активности, головокружение, постоянная жажда, бледность кожных покровов;
• мигрень сна – когда приступ заболевания появляется в период сна или утром после пробуждения;
• паническая – когда приступ мигрени дополняется вегетативными симптомами (учащенное сердцебиение, удушье, озноб, слезотечение, отек лица);
• хроническая – приступы частотой 15 раз в месяц в течение 3 мес., причем с каждым приступом интенсивность боли возрастает.

Лечение пациентов с приступами мигрени

Симптоматическая, или абортивная, терапия

Основная цель лечения пациентов с приступами мигрени – не только устранение головных болей и сопутствующих симптомов, но и быстрое восстановление дееспособности пациентов и повышение качества их жизни. Для лечения пациентов с приступами мигрени применяют препараты как с неспецифическим, так и со специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия способны уменьшать выраженность болевого синдрома и сопутствующих симптомов не только при мигрени, но и других болевых синдромах. Препараты со специфическим механизмом – производные эрготамина и триптаны – эффективны только при мигренозной боли. Наряду с этим, используют комбинированные препараты, содержащие как анальгетики неспецифического действия, кофеин, так и специфического действия (эрготамин), а также противорвотные вспомогательные средства.

Правильный выбор препарата для купирования приступа является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности самого приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, их стоимости. Существовали и действуют два методических подхода к выбору препарата – ступенчатый и стратифицированный (Данилов А.Б. и соавт., 2011).

При ступенчатом подходе лечение начинают с самых дешевых и наименее эффективных препаратов. Первый шаг – обычные анальгетики (парацетамол или ацетилсалициловая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты. Если пробное лечение неэффективно или препараты перестали быть эффективными через некоторое время, переходят ко второму шагу — лечение комбинированными препаратами (метамизол натрий/питофенона гидрохлорид/фенпивериния бромид, метамизол натрий/парацетамол/кофеин-бензоат натрия, фенобарбитал/кодеина фосфат, эрготамина тартрат/кофеин и др.). Третьим шагом является специфическое противомигренозное лечение с применением как селективных агонистов рецепторов 5-НТ1 – триптанов, так и неселективных агонистов рецепторов 5-НТ1 – препаратов эрготамина. При частом и длительном применении анальгетиков, особенно комбинированных препаратов, происходит привыкание и формирование анальгетической зависимости, что приводит к хронизации болевого синдрома и трансформации мигрени в хроническую форму. Именно ступенчатый подход с необоснованно длительным и почти ежедневным применением (при низкой эффективности) анальгетиков и комбинированных препаратов может привести к абузусной головной боли.

Второй опасностью ступенчатого подхода к лечению является то, что пациентам с тяжелыми приступами, сопровождающимися тошнотой и рвотой, вообще не следует идти по пути постепенного подбора препаратов. Такое лечение будет заведомо неэффективным, больной и врач останутся недовольными результатами лечения, а поиск и постоянная замена препарата сделают лечение, к тому же, дорогим.

В этой связи для подбора лечения предлагается стратифицированный подход, согласно которому первично проводят оценку тяжести приступа на основании анализа интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности. У пациентов с более легкими приступами достаточно вероятно, что препараты первой степени окажутся эффективными. Пациентам с тяжелыми приступами лечение сразу следует начинать с препаратов более высокого уровня, например, триптанов. Это позволит избежать во многих случаях вызова скорой помощи, быстро восстановить работоспособность и повысить уровень самоконтроля у пациента, снизить чувство страха и беспомощности перед очередной атакой. Пациенты с тяжелыми затяжными приступами, мигренозным статусом нуждаются в госпитализации и проведении лечения в условиях неврологического стационара или реанимации.

Влияние селективных агонистов 5-НТ_1b- та 5-НТ_1d-рецепторов триптанов основано как на нейрогенном, так и на сосудистом действии. Триптаны угнетают выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, что вызывает вазодилатацию и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также приводит к сокращению расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, которые проникают из плазмы крови в периваскулярное пространство.

Первым селективным агонистом 5-HT_1b- та 5-HT_1d-рецепторов был суматриптан. Его клиническое применение началось в 1991 г. В дальнейшем появились золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан, алмотриптан, фроватриптан. В медицинской литературе этот класс препаратов получил название триптаны.

Ризатриптан — селективный агонист серотониновых 5-HT_1b- та 5-HT_1d-рецепторов человека, не влияющий или незначительно влияющий на активность других рецепторов. Терапевтическая активность ризатриптана при лечении мигрени может быть связана с его агонистическим эффектом в отношении рецепторов 5-HT_1b та 5-HT_1d, расположенных на экстрацеребральных внутричерепных кровеносных сосудах, которые расширяются во время приступа, и на тройничных сенсорных нервах, что приводит к их иннервации. Активация этих рецепторов может приводить к сужению внутричерепных сосудов, участвующих в развитии боли, и ингибированию высвобождения нейропептидов, что способствует уменьшению воспаления в чувствительных тканях и уменьшению центральной передачи болевого сигнала тройничным нервом.

Ризатриптан быстро и полностью всасывается после перорального приема. Средняя оральная биодоступность таблеток, диспергирующихся в полости рта, составляет примерно 40–45%, а средние максимальные концентрации в плазме крови достигаются примерно через 1,6–2,5 часа. Время до достижения максимальной концентрации в плазме крови после приема ризатриптана в форме таблеток, диспергирующихся в полости рта, увеличивается на 30–60 мин., по сравнению с таковым при приеме обычных таблеток.

Первичный путь метаболизма ризатриптана, опосредованный окислительным дезаминированием с участием моноаминоксидазы А, приводит к образованию фармакологически неактивного метаболита – производного индолуксусной кислоты. Другие незначительные метаболиты не проявляют фармацевтической активности, следовательно, препарат оказывает четко направленное действие.

После перорального приема значение площади под кривой (area under the curve) увеличивается почти пропорционально, с повышением дозы в диапазоне 2,5–10 мг. Период полувыведения ризатриптана из плазмы крови, в среднем, составляет 2-3 часа.

Ризатриптан – основной препарат для неотложного лечения в фазу головной боли при приступе мигрени, с аурой или без. Препарат следует назначать только пациентам с четко установленным диагнозом мигрени и не следует – пациентам с базилярной или гемиплегической мигренью. Препарат нельзя применять для лечения при атипичной головной боли, то есть головной боли, которая может быть связана с потенциально серьезными медицинскими состояниями (например, острым расстройством мозгового кровообращения, разрывом аневризмы), при которых сужение сосудов головного мозга может быть вредным.

С ризатриптаном не следует одновременно применять другие агонисты рецепторов 5-HT_1b та 5-HT_1d (например, суматриптан).

Клиническая эффективность различных триптанов при купировании мигренозных приступов, по данным многочисленных плацебо-контролируемых исследований, в целом, колеблется в пределах 70–85%. Важнейшим фактором, влияющим на эффективность лечения, считается время приема препарата. Рекомендуют наиболее ранний прием — в первые 2 часа от начала мигренозного приступа — на стадии периферической сенситизации. В дальнейшем развивается центральная сенситизация нейронов ядра тройничного нерва. Периферическая сенситизация – это увеличение возбудимости периферических ноцирецепторов в ответ на воспаление. Центральная сенситизация – это повышение возбудимости нейронов в центральной нервной системе при продолжении боли. Центральная сенситизация развивается в результате периферической сенситизации. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже при отсутствии периферической стимуляции.

Триптаны имеют три основных механизма действия:

1. Краниальная вазоконстрикция;
2. Угнетение активности периферических тригеминальных волокон;
3. Подавление трансмиссии через вторые нейроны (ядро тройничного нерва) тригеминоваскулярного комплекса. Удельный вес и относительная значимость каждого из приведенных механизмов действия триптана до сих пор остается малоизученными.

Профилактическое лечение при мигрени

Профилактическое лечение при мигрени проводят ежедневно, в течение нескольких месяцев, чаще 3 мес., затем делают перерыв и повторяют через полгода. В случае резистентности, профилактическое лечение проводят более длительно, стараясь подобрать для пациента наиболее эффективный курс. Частые ошибки — назначение профилактической терапии на 1–2-й неделе, и при отсутствии явного эффекта – ее последующая отмена.

Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты, интенсивности и длительности приступов.

Показания к назначению профилактического лечения включают:

• ≥2 приступов в месяц;
• приступы, продолжающиеся ≥3 дня и вызывающие выраженную дезадаптацию;
• противопоказания к абортивному лечению или неэффективность симптоматической терапии;
• гемиплегическая мигрень или другие редкие приступы головных болей, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики.

К самым популярным средствам профилактического лечения мигрени относят: β-адреноблокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты серотонина и другие средства (нестероидные противовоспалительные препараты, ботулотоксин).

Блокаторы β-адренорецепторов применяют в профилактическом лечении при мигрени около 30 лет. По данным разных исследований, их эффективность составляет 60–80%. Предполагают, что блокаторы β-адренорецепторов модулируют активность центральных антиноцицептивных систем и предотвращают вазодилатацию. На периферии блокаторы β-адренорецепторов способны блокировать агрегацию тромбоцитов, вызванную катехоламинами, и выделение из них серотонина (Осипова В.В., 2010). Наиболее эффективны при мигрени блокаторы β-адренорецепторов, не обладающие частичной симпатомиметичной активностью. Наличие кардиоселективного свойства не оказывает значительного влияния на лечение при мигрени. При наличии у пациента артериальной гипертензии блокаторы β-адренорецепторов имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Их сочетание с антидепрессантами (амитриптилином) значительно повышает эффективность лечения, что позволяет снизить дозы обоих препаратов и вероятность побочных эффектов. В клинической практике для профилактики мигрени чаще всего применяют как неселективные (пропранолол 40–120 мг/сут), так и селективные блокаторы β-адренорецепторов (атенолол 50–200 мг/сут).

В профилактической терапии при мигрени применяют антидепрессанты разных классов: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы, селективные норадренергические и серотонинергические антидепрессанты. Антимигренозное действие антидепрессантов не зависит от их психотропного действия. Антидепрессанты широко применяют для лечения при хронической боли, как обусловленной, так и не обусловленной депрессией. Противоболевое действие антидепрессантов, прежде всего, связано с их серотонинергическим действием, развивается раньше времени, чем антидепрессантное, и обусловлено модуляцией активности серотонинергических рецепторов в центральной нервной системе. Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о повышенной чувствительности серотониновых рецепторов 5-НТ₂-типа и сниженном уровне серотонина в межприступный период при мигрени. Антидепрессанты разных классов способны повышать содержание серотонина и модулировать чувствительность серотониновых рецепторов.

На сегодняшний день в лечении пациентов с мигренью применяют антиконвульсанты последнего поколения: вальпроевую кислоту, топирамат и габапентин (Садоха К.А., 2012). Применяемые ранее с этой целью карбамазепин и существенно реже — антелепсин не выявили преимуществ перед другими антимигренозными средствами и плацебо. Механизм действия антиконвульсантов до конца не выяснен. Обсуждается несколько механизмов действия каждого лекарственного средства. Вальпроевая кислота, топирамат и габапентин способны влиять на ноцицепцию путем модуляции гамма-аминомасляной (ГАМК) кислоты и/или глутаматергической трансмиссии. Все три антиконвульсанта усиливают ГАМК-эргическое торможение. Вальпроевая кислота и габапентин влияют на метаболизм ГАМК, предотвращая ее превращение в сукцинат, а топирамат потенцирует ГАМК-эргическое торможение, обладая возбуждающим влиянием на ГАМК-рецепторы. Кроме того, топирамат способен оказывать прямое влияние на глутаматные рецепторы, снижая их активность. Вальпроевая кислота, габапентин и топирамат снижают активность ионных натриевых каналов (стабилизация нейрональных мембран). Все три антиконвульсанта модулируют активность кальциевых ионных каналов: вальпроевая кислота блокирует Т-тип, топирамат ингибирует высоковольтный L-тип, а габапентин связывается с α2DL-подтипом кальциевых ионных каналов. Терапевтическое действие антиконвульсантов, таким образом, базируется на их действии на ионные каналы и биохимической модуляции нейрональной возбудимости, а также на прямом воздействии на ноцицептивные системы. Противосудорожные препараты на сегодняшний день являются самыми перспективными средствами профилактики мигрени и, по данным мультицентровых исследований, выходят в первый ряд профилактики мигрени.

Кальцій в поєднанні з кальційзв’язувальним протеїном (таким як кальмодулін або тропонін) регулює безліч функцій в організмі — скорочення м’язів, виділення нейромедіаторів і гормонів, активність ферментів. Екстрацелюлярна концентрація кальцію висока, інтрацелюлярна, навпаки, — низька. Така концентрація (концентраційний градієнт) підтримується мембранною помпою. Є два типи кальцієвих каналів — канали, по яких кальцій поступає в клітину, і канали, по яких виділяється з клітинних органел у цитоплазму. Припускають, що блокатори кальцієвих каналів запобігають гіпоксії нейронів, скороченню гладких м’язів судин та інгібують кальційнезалежні пептиди, які беруть участь у синтезі простагландинів, запобігаючи нейрогенному запаленню. Крім того, ці препарати можуть блокувати виділення серотоніну. У профілактичній терапії мігрені застосовують верапаміл у дозі 80–240 мг/добу, ніфедипін — 20–100 мг/добу, німодипін — 30–60 мг/добу, флунаризин — 5–10 мг/добу. Побічні ефекти блокаторів кальцієвих каналів відрізняються при застосуванні різних препаратів; до найпоширеніших відносять депресію, запор, ортостатичну гіпотензію, брадикардію, набряки.

Антагонисты серотонина сегодня редко применяют в клинической практике, поскольку наиболее эффективный препарат этой группы — метисергид — может вызвать при длительном (>6 мес.) применении ретроперитонеальный и ретроплевральный фиброз, а также выраженную седацию, тошноту, увеличение массы тела, галлюцинации. Метисергид является антагонистом 5-HT₂-рецепторов и агонистом 5-HT_1b- и 5-HT_1d-рецепторов. Воздействие на 5-НТ₂-рецепторы препятствует выходу свободного серотонина в кровь из тромбоцита и предотвращает вазоконстрикцию, предшествующую мигренозному приступу, взаимодействие с 5-HT_1b- и 5-HT_1d-рецепторами изменяет активность тригеминоваскулярной системы. В 1970–1980-х годах проведено множество сравнительных контролируемых и несравнительных исследований, показавших, что метисергид статистически достоверно, по сравнению с плацебо, снижает частоту головных болей. Другие антагонисты серотониновых рецепторов — ципрогептадин и пизотифен – значительно менее эффективны для профилактики мигрени, хотя и вызывают меньше нежелательных побочных эффектов.

В лечении пациентов с рефрактерной мигренью нередко применяют комбинацию лекарственных препаратов. Некоторые комбинации предпочтительны, например, антидепрессанты + блокаторы β-адренорецепторов, другие нужно использовать с осторожностью — блокаторы β-адренорецепторов + блокаторы кальциевых каналов, а некоторые строго противопоказаны — ингибиторы моноаминооксидазы + СИОЗС. В клинических наблюдениях также показано, что комбинация антидепрессантов (трициклические антидепрессанты или СИОЗС) и блокаторов β-адренорецепторов действует синергически. Комбинация метисергид + блокатор кальциевых каналов уменьшает выраженность его побочных эффектов. Вальпроевую кислоту в сочетании с антидепрессантами с успехом применяют при рефрактерной мигрени в сочетании с депрессией или биполярными расстройствами.

Цель работы – исследовать распространенность мигрени среди разных групп населения Закарпатской области, оптимизировать тактику лечения при остром приступе мигрени.

Объект и методы исследования

Проведено безвыборочное анкетирование 300 человек в возрасте 17-72 лет в организованных группах населения Закарпатской области (1-я – студенты, 2-я – прохожие, 3-я – больные стационарных отделений). Из всех опрошенных было 114 мужчин и 186 женщин.

Ограничением для включения в любую группу было наличие головной боли, причиной которой могли быть хронические заболевания (об этом уточняли в ходе опроса). Для дифференцирования мигрени от головной боли другого генеза использован скрининг-тест ID MIGRAINE (два положительных ответа из трех подтверждали диагноз мигрени на 93%) (табл. 1).

Также для определения степени мигренозной боли проводили опрос с помощью MIDAS-теста (Migraine Disability Assessment Questionnaire) (табл. 2). Согласно указанному количеству дней, определяют степень мигренозной боли:

• I — 0–5 дней;
• II — 6–10 дней;
• III — 11–20 дней;
• IV — ≥21 дня.

Результаты и их обсуждение

Результаты опроса свидетельствуют, что 232 (77%) человека хотя бы один раз в жизни испытывали головную боль. Так, в 1-й группе 78 (78%) человек подтвердили, что хотя бы один раз в жизни ощущали головную боль. У 16 участников с помощью теста ID MIGRAINE установлена мигренозная боль. Во 2-й группе 76 (76%) человек подтвердили наличие головной боли, у 22 человек с помощью теста ID MIGRAINE установлена мигренозная боль. В 3-й группе 78 (78%) человек испытывали головную боль хотя бы один раз в жизни. У 25 человек с помощью теста ID MIGRAINE установлена мигренозная боль. Итак, из 232 человек, которые хотя бы раз в жизни испытывали головную боль, 63 (27%) отвечают критериям мигрени. Процентное соотношение участников всех групп представлено в табл. 3.

Анализ распространенности мигрени среди женщин и мужчин показал следующие результаты:

• из 186 женщин 33 не испытывали, 101 – испытывали головную боль, 52 – испытывали мигрень;
• из 114 мужчин 38 не испытывали, 58 – испытывали головную боль, 18 – испытывали мигрень.

С помощью MIDAS-теста установлены степени выраженности мигренозной боли (табл. 4).

Как видно из приведенных данных, во всех исследуемых группах преобладали лица с мигренозной болью IV степени. Однако распространенность мигрени и количество лиц с мигренью IV степени в группе студентов была самая низкая. Наиболее выраженная степень мигренозной боли – среди прохожих и стационарных больных.

Выводы

Определение распространенности мигрени в организованной популяции населения точнее отражает структуру заболевания, что позволяет улучшить оказание помощи больным мигренью в Украине. Распространенность мигрени среди населения Закарпатской области составляет 21%, что соответствует данным мировых исследований.

Распространенность заболевания среди женщин составляет 36,6%, мужчин – 15,9%, что подтверждает тот факт, что женщины болеют в 2–3 раза чаще. Более половины участников исследования мигрени по шкале MIDAS имели ІІ–ІV степень заболевания, т.е. нуждались в лечении триптанами при остром приступе головной боли. Учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики, ризатриптан (Ризоптан®) является препаратом выбора в этой группе больных.

Список использованной литературы

Данилов А.Б., Глембоцкая Г.Т., Козуб О.В. (2011) Фармакоэкономические аспекты мигрени. Журн. неврол. психиатр., 4: 79–81.

Осипова В.В. (2010) Современные подходы к диагностике и лечению мигрени. Вест. сем. мед., 2: 19–24.

Садоха К.А. (2012) Перспективное предупреждение осложненной мигрени. Мед. нов., 5: 30–32.

Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. (2011) Мигрень. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 624 с.

Huma U. Sh., Mathewa P.G. (2012) Acute and preventive treatment of migraine headache. Tech. Reg. Anesth. Pain Management, 16(1): 19–24.