Взгляд специалистов на проблемы диагностики и терапии мигрени

В апреле 2019 года под протекторатом Министерства здравоохранения Украины, Украинской междисциплинарной ассоциации неврологов, Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика состоялась ІІІ Международная конференция «Достижения в неврологии» (Advances in neurology).

Авторы: Т.Н. Слободин, В.В. Белошицкий, А.Н. Черкез, А.В. Зайченко

В апреле 2019 года под протекторатом Министерства здравоохранения Украины, Украинской междисциплинарной ассоциации неврологов, Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика состоялась ІІІ Международная конференция «Достижения в неврологии» (Advances in neurology). В рамках этого выдающегося научного мероприятия был подробно рассмотрен вопрос установления достоверного диагноза эпизодической или хронической мигрени и назначения эффективной терапии, базирующейся на данных доказательной медицины.

Профессор кафедры неврологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев), д. мед. н. Татьяна Николаевна Слободин начала лекцию с акцентирования внимания на том факте, что с диагнозом «Мигрень» пациенты редко приходят к врачу, занимаясь самолечением, пока не переходят в стадию хронической мигрени. К сожалению, последствия включают неадекватность терапевтической тактики и отсутствие каких-либо статистических данных относительно распространенности нозологии, которая существенно влияет на качество жизни, работоспособность и социальную адаптацию пациентов.

Член Украинской, Европейской и Всемирной ассоциации нейрохирургов, Международной ассоциации по изучению боли (IASP) и Украинского общества лечения боли, исполнительный директор Общественной научной организации "Украинский институт исследования боли", д. мед. н., профессор Вадим Васильевич Белошицкий при установлении диагноза рекомендует пользоваться Международной классификацией головной боли 3-го просмотра (ICHD 3, 2018), имеющейся в свободном доступе, и позволяет, руководствуясь простыми критериями, точно определять вариант головной боли (ГБ). Частота мигрени составляет примерно 90%, однако профессор советует в каждом случае исключать другие варианты первичной ГБ, в частности ГБ напряжения, а также тригеминальные вегетативные цефалгии.

В общем, мигрень – не просто ГБ, а сложное заболевание, в котором выделяют различные фазы, связанные с разными симптомами. Атака мигрени обычно длится 4-72 часа, однако даже продромальный период характеризуется значительным влиянием на повседневную деятельность.

Патогенез мигрени связывают со следующими этапами:

• распространение кортикальной депрессии биоэлектрической активности от задних до передних отделов головного мозга;
• вовлечение тригеминоваскулярной системы;
• выделение провоспалительных медиаторов (простагландины, кальцитонин-ген-ассоциированный пептид) из терминалей тройничного нерва;
• вазодилатация, нейрогенное воспаление и центральная сенситизация ядер тройничного нерва;
• ГБ, цервикалгия, аллодиния.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционно применяют при лечении мигрени, поскольку они влияют на синтез простагландинов. Однако разная эффективность подгрупп НПВП обусловлена тем, что каждому пациенту присущи индивидуальные особенности соотношения интенсивности синтеза простагландинов пяти классов и разная чувствительность рецепторов к этим веществам. То, что не все НПВП эффективны в борьбе с мигренью, связано с влиянием на конкретный подкласс простагландинов, а также индивидуальными характеристиками больного. Также следует учитывать, что НПВП влияют только на один из механизмов развития приступа ГБ при мигрени. К тому же, НПВП, согласно действующим рекомендациям Европейской федерации головной боли (EHF), целесообразно использовать только при мигрени легкой и умеренной степени при хорошем ответе на лечение.

По словам доктора Т.Н. Слободин, частые обострения мигрени с закономерным развитием центральной сенситизации ядер тройничного нерва могут приводить к хронизации цефалгии. Поэтому необходимо рассматривать вопрос о превентивной терапии частых обострений мигрени, а не ситуативное обезболивание каждого конкретного эпизода.

Заведующая неврологическим отделением Запорожской областной клинической больницы, руководитель Центра двигательных расстройств, к. мед. н. Алла Николаевна Черкез в своем докладе представила диагностические критерии мигрени без ауры (наблюдается в 75% случаев) в соответствии с ICHD-3:

1. Не менее пяти приступов продолжительностью 4-72 часа, соответствующих двум критериям из четырех:
   • односторонняя локализация, боль поочередно с разных сторон (может быть двусторонней);
   • пульсирующий характер боли;
   • интенсивность ГБ нарушает повседневную деятельность;
   • ГБ усиливается при выполнении повседневных дел.
2. ГБ сопровождается, по крайней мере, одним из следующих симптомов:
   • тошнота и/или рвота;
   • фото- или фонофобия.

Диагностические критерии мигрени с аурой (имеется в 25% случаев):

1. По меньшей мере, два приступа, соответствующих следующим подпунктам
   • транзиторная аура (фокальные, корковые или стволовые симптомы);
   • аура длится не менее 60 мин. (при наличии одного неврологического симптома);
   • после ауры возникает ГБ (промежуток – не более 60 мин.).
2. ГБ может начинаться до или во время ауры.

Профессор В. В. Белошицкий дополнил имеющиеся критерии ключевыми вопросами, которые необходимо задавать пациенту:

1. С какого возраста началась ГБ (пубертатный период, около 14 лет)?
2. Где локализуется боль (двухсторонняя в височном или затылочном участке, в левом виске, реже – в правом)?
3. Каков характер боли (тупой или пульсирующий)?
4. Как долго длится боль (2-3 дня)?
5. Есть ли тошнота (ГБ часто сопровождается тошнотой, иногда – рвотой)?
6. Имеются ли провоцирующие факторы (стресс, изменение погоды, голод, недосыпание; прием алкоголя, особенно красного вина)?
7. Есть ли реакция на свет и звук (фото-, фоно-, осмофобия)?
8. Есть ли реакция на физическую нагрузку (боль усиливается при физических нагрузках)?

Важным моментом, на котором В.В. Белошицкий сделал акцент, является тот факт, что мигрень представляет собой клинический диагноз, не требующий привлечения инструментальных методов обследования (например, нейровизуализации).

С целью дифференциации эпизодической и хронической мигрени, и, соответственно, назначения адекватной терапии, необходимо уточнять кратность возникновения ГБ за 30 дней. Хроническая мигрень характеризуется наличием ГБ (мигренеподобной или по типу ГБ напряжения) ≥15 дней в месяц в течение >3 месяцев.

Подходы к терапии приступов мигрени можно подразделить на:

1. Ступенчатый подход – Лечение приступов мигрени начинают с НПВП (ацетилсалициловая кислота до 1000 мг/сут, ибупрофен по 400-600 мг/сут, напроксен по 550 мг/сут, калиевая соль диклофенака по 50 мг/сут). При неэффективности НПВП назначают противомигренозные средства (триптаны).
2. Стратифицированный подход – Терапия первой линии зависит от интенсивности симптомов мигрени: при легкой ГБ назначают НПВП, умеренной или тяжелой – специфические препараты (триптаны).

В.В. Белошицкий отметил, что важным нюансом в плане достижения эффективности терапии является раннее применение препарата при появлении первых признаков мигрени. Важно предотвратить превращение эпизодической мигрени в хроническую или абузусную ГБ. Для этого следует постепенно переходить от приема НПВП к специфическим препаратам с добавлением содержащих Мg лекарств, модифицировать образ жизни, оптимизировать физические нагрузки и привлекать превентивную терапию.

Заведующая кафедрой фармакологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, д. мед. н., профессор Анна Владимировна Зайченко подвела аудиторию к выводу, что своевременный выбор оптимальной терапии позволяет добиться стойкого комплаенса и уберечь пациента от хронизации мигрени. Такой терапией, прежде всего, является лечение с применением триптанов, действие которых направлено на:

• блокаду серотониновых рецепторов 18-го подтипа, вследствие чего происходит констрикция (сужение) сосудов твердой мозговой оболочки, снижается проницаемость сосудистой стенки и, соответственно, вазогенный отек;
• блокаду 5НT1D-серотониновых рецепторов пресинаптической мембраны терминалей тройничного нерва, благодаря которой угнетается выделение медиаторов воспаления и боли (субстанция Р, нейрокинин А и кальцитонин-ген-ассоциированный пептид).

По словам Г.В. Зайченко, при выборе конкретного препарата из группы триптанов следует учитывать такие аспекты как фармакокинетика (табл. 1) и эффективность/переносимость (табл. 2).

На основании данных, приведенных в докладах, можно считать, что Ризоптан® (1 таблетка содержит ризатриптана бензоата 14,53 мг в пересчете на ризатриптан 10 мг) является препаратом выбора при назначении абортивной терапии. Этот вывод основывается на следующих фактах:

• благодаря фармакокинетическим характеристикам ризатриптан эффективен даже при мигренозном гастростазе, когда всасывание других препаратов крайне затруднено;
• уровень ответа на терапию ризатриптаном по 10 мг был на 17% выше, по сравнению с другими препаратами абортивной терапии; при использовании ризатриптана купирование мигренозного приступа достигалось на 38% чаще, а продолжительность терапевтического эффекта была в четыре раза выше, чем при приеме других триптанов;
• терапия ризатриптаном в дозе 10 мг позволила достичь наивысшего уровня ответа (67%) и полного купирования приступа (58%) при трех из трех приступов.

В заключение профессор А.В. Зайченко акцентировала внимание врачей на важности индивидуального подбора оптимальной тактики терапии в каждом конкретном случае, сборе анамнеза язвенной болезни, приема эрготамина, учета беременности и предыдущей истории консервативного лечения.

Профессор Т.Н. Слободин и профессор В.В. Белошицкий дополнительно привели данные об эффективности простого и доступного средства магния оротата в дозе 500 мг 2-3 раза в сутки, которое необходимо использовать в комбинации с превентивной терапией для облегчения симптомов и уменьшения частоты приступов. Такая тактика подтверждается результатами многих исследований, современными протоколами и личной практикой специалистов. В.В. Белошицкий также напомнил о возможности использования ботулотоксина типа А, эффект которого при мигрени объясняется торможением высвобождения медиаторов боли и воспалением из терминалей тройничного нерва.

В целом, современный арсенал терапевтических возможностей достаточно широк. Именно от врача зависит доступность этих методов для пациента, нуждающегося в улучшении социальной адаптации и качества жизни после установления обоснованного диагноза «Мигрень».

Подготовила Маргарита Марчук

UA-RIZO-PIM-092019-044

Тематический номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (50), октябрь 2019 г.