Что нужно знать о мигрени
пациентам и специалистам
Довольно часто на приеме у невролога пациенты жалуются на головную боль, которую связывают с дискомфортом в области шеи, или же при тщательном сборе анамнеза у пациента с цефалгией обнаруживается устаревшая травма позвоночника.
Содержание
Как в таких случаях планировать дальнейшее обследование и какие подходы к лечению считать приоритетными? Об этом рассказывает заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос.
– Во-первых, отмечу, что высокая распространенность этой проблемы заставила специалистов выделить ее как отдельный цервикогенный синдром головной боли (ЦГБ) с собственными диагностическими критериями. Напомню эти критерии, разработанные Международным обществом по изучению головной боли (IHS, 2004):
Причиной около половины всех случаев ЦГБ является миофасциальный синдром (МФС). Это вариант неспецифической мышечно-скелетной боли, источником которой являются триггерные точки – участки локального стойкого спазма с измененными электрофизиологическими свойствами в мышцах и фасциях шеи. Типичные локализации триггерных точек – у m. sternocleidomastoideus, верхней части трапециевидной мышцы, косых мышцах шеи – основных группах, обеспечивающих длительное удержание позы и положения головы у человека. Для каждой локализации триггерных точек описаны характерные паттерны иррадиации боли в разные участки головы. Поэтому диагностические критерии ЦГБ и МФС частично перекликаются с еще одним широко распространенным социальным болевым синдромом – головной болью напряжения.
Другая группа причин ЦГБ – это травматические поражения шейного отдела позвоночника разной давности, в частности хлыстовая травма шеи. Она может являться следствием дорожно-транспортного происшествия с резким толчком автомобиля сзади, а также характерна для некоторых видов спорта (бокс, дзюдо, каратэ, регби). Вследствие внезапного неожиданного импульса, вызывающего рывок головы сперва назад (гиперекстензия), а затем вперед (гиперфлексия), происходит практически мгновенное (весь механизм травмы укладывается в 300 миллисекунд) перерастяжение в мышцах, связках, сухожилиях, нервах и других структурах шеи.
Отсутствуют четкие дефиниции синдрома хлыстовой травмы, его радиологические критерии и специфическая терапия. Считается, что длительность симптомов и вероятность хронизации последствий травмы определяются комплексным взаимодействием биологических, психосоциальных, экономических, юридических факторов, включая возможность получить страховое возмещение. Однако, по данным отдельных когортных исследований, известно, что только 12% перенесших хлыстовую травму остаются бессимптомными в течение следующих 10 лет. Травма может напомнить о себе и через несколько лет, став причиной ЦГБ. R. Ferrari и соавт. (2005) изучали частоту различных симптомов у лиц, перенесших хлыстовую травму во время ДТП. На основании результатов было установлено, что наиболее устойчивой и повторяющейся оказалась боль в шее или в плече (100%), за ней – головная боль, на которую несколько чаще жаловались женщины (86,1 против 78,4% у мужчин).
– Дело в том, что по своим характеристикам и локализациям ЦГБ способна имитировать специфические болевые синдромы, такие как мигрень и тригеминальная невралгия. Это объясняется взаимодействием первых трех спинномозговых нервов (C1-C3) с тройничным нервом на уровне ядер спинального тройничного тракта. В связи с этим, ЦГБ редко имеет какую-то одну определенную локализацию и практически не имеет специфической симптоматики.
– Доказательная база по эффективности различных методов и средств лечения неспецифических болевых синдромов значительно слабее, чем для специфических цефалгий, таких как мигрень, невралгия тройничного и лицевого нервов. Стратегия лечения предполагает устранение острого приступа боли и профилактику хронизации болевого синдрома и психоэмоциональных расстройств. Для фармакотерапии применяют простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), специфические препараты с обезболивающим эффектом, в зависимости от механизмов боли: миорелаксанты – при наличии локальных мышечных спазмов, триптаны – при мигренозном характере боли. Следует учитывать, что самое популярное лекарство, которое пациенты часто сами себе назначают и принимают годами, НПВП, могут облегчать головную боль, но не лечат цервикогенную причину боли. Поэтому при обращении к неврологу эта проблема, как правило, уже становится хронической и тяжело поддается традиционному медикаментозному лечению.
Для терапии ЦГБ с различной эффективностью применяют мануальную терапию, лечебную физкультуру, чрескожную электростимуляцию нервов, блокаду большого затылочного нерва, введение кортикостероидов в сустав С2-С3, хондропротекторы, в наиболее тяжелых случаях – радиочастотную нейротомию (абляцию).
Для физиотерапии посттравматической цервикокраниалгии используют холодные и горячие компрессы, электронейростимуляцию, гидротерапию, воротничок Шанца (но не более 7 дней во избежание хронизации), постизометрическую релаксацию мышц. Пациенту следует рекомендовать двигать шеей так, как он это делает всегда, насколько это возможно, – для предотвращения формирования «болевой личности».
Как я уже говорил, приступы ЦГБ часто имитируют мигренозные, что затрудняет диагностику. Вместе с тем, применение специфических противомигренозных препаратов у этих больных может быть эффективно, что лишний раз подтверждает общность механизмов цефалгий, условно классифицированных на различные нозологии. В руководствах Европейской федерации неврологических обществ по медикаментозному лечению мигрени (EFNS, 2009) предложены следующие критерии эффективности терапии для устранения приступов мигрени:
Этим критериям в наибольшей степени соответствуют препараты класса триптанов. По результатам исследования EXPERT (2011), в котором приняли участие более 10 тыс. человек, учитывая критерии эффективности обезболивания, переносимости и возвращения к активной жизни, пациенты были наиболее удовлетворены качеством терапии триптанами (у 83,1% респондентов), по сравнению с другими средствами лечения мигрени – НПВП, простыми анальгетиками, эрготамином, опиатами и т.д. (в среднем, 32,2% респондентов).
В классе триптанов самое быстрое действие при приступе мигрени обеспечивает ризатриптан, что объясняется особенностями его фармакокинетики, а именно наименьшим периодом достижения максимальной концентрации в плазме крови: 1-1,5 ч, по сравнению с 2 ч у золмитриптана и 2,5 ч у суматриптана. В результате после перорального приема терапевтический эффект ризатриптана наступает в течение 30 мин., тогда как суматриптана и золмитриптана – в течение 45-60 мин.
Ризатриптан в дозе 10 мг (1 таблетка) успешно применяют для прерывания приступов мигрени с аурой и без. Обычно приступ полностью устраняется в течение 2 часов. При необходимости, если приступ не полностью устранен или развивается повторный приступ, в течение 48 ч можно принять еще 2 таблетки.
В результате следует отметить, что причина и механизмы ЦГБ не всегда очевидны во время первичного обследования пациента. Не исключено сосуществование двух и более механизмов развития и хронизации болевого синдрома, в том числе с отдаленными последствиями незначительных травм, о которых пациент не упоминает без подробного расспроса. Если характеристики ЦГБ напоминают специфические цефалгии, такие как мигрень, применение триптанов может быть эффективным, несмотря на недостаточную эффективность ранее назначенных НПВП.
Подготовил Дмитрий Молчанов
к списку статей Найти врача
