Что нужно знать о мигрени
пациентам и специалистам
В настоящее время для купирования приступов мигренозной головной боли широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например напроксен, ибупрофен, диклофенак и др., и специфические препараты – триптаны.
В Украине представлены три препарата этого класса – суматриптан, золмитриптан и ризатриптан. По механизму действия триптаны являются избира-тельными агонистами серотонина, что имеет прямое отношение к патогенезу приступа мигрени. Согласно данным исследований до 60% пациентов, у кото-рых аналгетики и НПВП оказались недостаточно эффективными, могут полу-чить существенное облегчение приступов в результате приема триптанов (M.L. Diamond et al., 2004). В отличие от НПВП, которые следует принимать как можно раньше при появлении первых признаков мигренозной атаки, триптаны эффективны и при запоздалом приеме. Однако их не рекомендуется принимать превентивно, до начала приступа головной боли, например в период ауры, поскольку они могут вызвать спазм сосудов.
Триптаны признаны высокоэффективными средствами такими авторитетными экс-пертными организациями, как Европейская федерация головной боли (European Headache Federation – EHF), Американское общество головной боли (American Headache Society – AHS), Американская академия неврологии (American Academy of Neurology – AAN), Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies – EFNS). Данные препараты входят в практические руководства по ведению пациентов с мигренью с уровнем доказательности А: имеются большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Однако в экспертных рекомендациях не отдаются предпочтения каким-либо представителям класса, поскольку в настоящее время проведено слишком мало прямых сравнительных исследований, чтобы сделать выводы о преимуществах одних препаратов перед другими. Немаловажно, что в некоторых практических руководствах, например EHF (2007), врачам рекомендуется предлагать пациентам лечение другими триптанами, если первый, второй или даже третий не оказывают должного эффекта. То есть, признавая классовые эффекты триптанов, авторы рекомендаций не исключают, что если не эффективен один представитель класса, то пациент может лучше ответить на другой. Также остается без ответа вопрос, какие средства купирования мигрени более эффективны: триптаны или классические НПВП и аналгетики.
Современные методы доказательной медицины помогают находить ответы на эти вопросы. Для определения относительных различий эффективности препаратов, которые никогда не сравнивались между собой в контролируемых исследованиях, был предложен метод сетевого метаанализа (T. Lumley et al., 2002). Вооружившись данным методом, китайские исследователи проанализировали доказательную базу эффективности и безопасности различных триптанов и НПВП в купировании мигренозных атак (H. Xu, W. Han, J. Wang, M. Li, 2016).
В систематический обзор были включены данные 88 двойных слепых РКИ, опубликованных с 1993 по 2016 г. К исследованиям выдвигалось одно общее требование: диагноз мигрени должен устанавливаться по критериям Международного общества изучения головной боли (International Headache Society – IHS). 70 исследований (34 850 пациентов) имели две ветви: изучаемый препарат и плацебо или сравнение двух триптанов между собой. 17 исследований с 9085 участниками включали три ветви: как правило, триптан, НПВП и плацебо. Еще одно исследование с 287 пациентами включало четыре ветви сравнения: суматриптан, ацетилсалициловую кислоту (АСК), ибупрофен и плацебо.
Традиционный метаанализ 25 РКИ с доступными попарными сравнениями подтвердил, что все изучавшиеся препараты превосходят плацебо по эффективности купирования приступов мигрени. Отмечалась тенденция к более высокой эффективности ризатриптана и элетриптана в сравнении с другими триптанами по пропорциям пациентов, у которых боль была полностью купирована в течение первого часа после приема дозы. В связи с тем, что количество прямых сравнительных исследований ограничено, исследователи перешли к сетевому метаанализу. Этот статистический метод позволяет сгенерировать больше пар сравнения на основании данных, извлеченных из всех исследований, и ранжировать препараты по критериям эффективности и безопасности.
По критерию «свобода от боли в первый час после приема дозы» в классе триптанов выделены два лидера: элетриптан и ризатриптан с достоверным превосходством над золмитриптаном (рис. 1).
Рис. 1. Сравнение эффектов препаратов относительно плацебо по критерию «свобода от боли в первый час после приема дозы»
Все триптаны, кроме наратриптана и алмотриптана, превзошли плацебо. Остальные сравнения были статистически не значимыми. По критерию «свобода от боли в первые 2 ч после приема дозы» элетриптан превосходил суматриптан, золмитриптан, алмотриптан, ибупрофен и АСК. Ризатриптан оказался эффективнее, чем суматриптан, золмитриптан, алмотриптан, ибупрофен и АСК (рис. 2). Статистической достоверности не хватило, чтобы показать различия между алмотриптаном и ризатриптаном.
Рис. 2. Сравнение эффектов препаратов относительно плацебо по критерию «свобода от боли в первые 2 ч после приема дозы»
Частым спутником головной боли мигренозного типа является тошнота, иногда оказывающая более дезадаптирующее влияние на пациентов, чем собственно гемикрания. По критерию «купирование тошноты, связанной с мигренью, в первые 2 ч после приема дозы» ризатриптан оказался достоверно более эффективным, чем суматриптан, в то время как другие изучавшиеся средства, включая комбинацию суматриптан + напроксен, существенно не отличались даже от плацебо (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение эффектов препаратов относительно плацебо по критерию «купирование тошноты», связанной с мигренью, в первые 2 ч после приема дозы»
Среди других выводов метаанализа интересно отметить следующие:
Источник: Н. Xu et al. The Journal of Headache and Pain, 2016; 17: 113.
Подготовил Дмитрий Молчанов
к списку статей Найти врача
