Что нужно знать о эпилепсии
пациентам и специалистам
Более 70 млн человек по всему миру страдают эпилепсией — обременительным неврологическим заболеванием, которое может влиять на продолжительность жизни и приводить к инвалидности. Ламотриджин – это современный противоэпилептический препарат второго поколения.
ЛЛитовченко Т.А., Сухоносова О.Ю., Коренев С.М. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Резюме. В сравнении с препаратами первого поколения (фенобарбитал, фенитоин, примидон, карбамазепин, вальпроат), он отличается меньшим количеством побочных эффектов и лучшей переносимостью. Основной механизм действия ламотриджина связан с блокировкой натриевых каналов. К тому же, известно влияние на кальциевые каналы, ГАМКергические, серотонинергические эффекты. Комплексный механизм действия обуславливает широкий спектр показаний при эпилепсии, то есть возможно купирование как генерализованных, так и фокальных приступов. Ламотриджин отличается линейной фармакокинетикой. Он быстро и хорошо всасывается при приеме внутрь: общая биодоступность при пероральном приеме составляет 98%, пиковая концентрация в плазме крови достигается через 1–3 часа после приема. На сегодняшний день ламотриджин имеет убедительно доказанную эффективность как противоэпилептический препарат (как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии) при первично-генерализованных тонико-клонических, простых и сложных парциальных, вторично-генерализованных приступах, абсансах и атипичных абсансах, миоклонических приступах, а также при синдроме Леннокса – Гасто у пациентов в возрасте от 2 лет и старше. Не менее важно и то, что ламотриджин также эффективен при ассоциированных с эпилепсией психических нарушениях: эпилептической депрессии, эпилептической дисфории, эпилептических психозах, психомоторных и соматовегетативных эквивалентах приступов. Следовательно, ламотриджин является одним из новейших противоэпилептических препаратов, эффективно применяемых при лечении эпилепсии у детей и взрослых.
Ключевые слова: эпилепсия, ламотриджин, фармакокинетика, особенности применения, взрослые, дети.
Более 70 млн человек во всем мире страдают эпилепсией — отягощенным неврологическим заболеванием, которое может влиять на продолжительность жизни и приводить к инвалидности [67]. По данным ВОЗ, ежегодно у 2,4 млн человек диагностируют это заболевание [74]. Основная задача противоэпилептической терапии состоит в достижении свободы от приступов при сохранении максимально возможного качества жизни. Достижение полного прекращения эпилептических приступов у больных эпилепсией является не только клинически, но и прогностически важным, поскольку позволяет предотвратить различные медицинские и социальные последствия, такие как физические повреждения, психические нарушения, социальные последствия, и в перспективе, после достижения медикаментозной ремиссии, достичь полного прекращения приёма препаратов. Считается, что при эффективном медикаментозном лечении до 70% лиц с активной эпилепсией могут освободиться от судорог и достичь длительной ремиссии вскоре после начала медикаментозного лечения одним противоэпилептическим препаратом (ПЭП), то есть в монотерапии [42]. Особенно актуальна эта проблема у детей и подростков, у которых применение высокоэффективного и безопасного ПЭП позволяет достичь выздоровления в противовес пожизненной инвалидности.
Ламотриджин (ЛТД) является одним из новейших противоэпилептических препаратов, применяемых с одобрения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration – FDA) во всем мире с 1994 г. Сначала препарат применяли только как адъювантное (дополнительное) средство или средство второй линии при лечении фокальных и парциальных форм эпилепсии, резистентных к терапии другими препаратами. Уже с середины 1990-х гг., при накоплении доказательной базы его эффективности и безопасности, ЛТД превратился из адъювантного препарата, или препарата 2-й линии для лечения эпилепсии, резистентной к более старым препаратам, в основной ПЭП как для монотерапии, так и для комбинированной терапии различных форм эпилепсии: первичной генерализованной, фокальной и парциальной у взрослых, детей и подростков, а также у пожилых и людей преклонных лет [21, 72].
Ламотриджин – это современный противоэпилептический препарат второго поколения. В сравнении с препаратами первого поколения (фенобарбитал, фенитоин, примидон, карбамазепин, вальпроат), он отличается меньшим количеством побочных эффектов (ПЭ) и лучшей переносимостью [55].
В Ирландии ЛТД получил официальное одобрение для применения при лечении эпилепсии у взрослых в 1990 г., а в Великобритании — в 1991 г. В США FDA выдало разрешение на применение ЛТД для лечения эпилепсии у взрослых в 1994 г. [19]. В 1998 г. официальные показания FDA к применению ЛТД были расширены: было одобрено его применение для адъювантного лечения при синдроме Леннокса – Гасто [19].
На сегодняшний день ЛТД является ПЭП, который в мире назначают чаще всего. В Великобритании, по данным 2007 г., на ЛТД приходилось 65% всех новых рецептов на ПЭП [62]. ЛТД также широко используется в детской и подростковой практике. Так, в Нидерландах, по данным 2008 г., на ЛТД приходилось 12% всех рецептов на ПЭП, выписываемых детям и подросткам [14].
Основной механизм действия ЛТД связан с блокировкой натриевых каналов. К тому же, известно влияние на кальциевые каналы, ГАМКергические, серотонинергические эффекты. Комплексный механизм действия обуславливает широкий спектр показаний при эпилепсии, то есть возможность купирования как генерализованных, так и фокальных приступов [5].
ЛТД отличается линейной фармакокинетикой. Он быстро и хорошо всасывается при приеме внутрь: общая биодоступность при пероральном приеме составляет 98%, пиковая концентрация в плазме крови достигается через 1–3 часа после приема [65]. Период полувыведения ЛТД при его применении в монотерапии достаточно большой (от 24 до 30 ч), что позволяет принимать его один раз в сутки и повышает удобство терапии и комплаентность [68]. У детей период полувыведения ЛТД значительно короче и отмечается большими межиндивидуальными колебаниями: у детей в возрасте от 10 мес. до 5 лет период полувыведения ЛТД колеблется от 7 до 20 ч, а в возрасте от 5 до 11 лет – от 7 до 66 ч [34].
Связывание ЛТД с белками плазмы крови умеренное (около 55%). Объем распределения равен 0,9-1,2 л/кг у здоровых добровольцев и 1,28-1,36 л/кг у пациентов с эпилепсией и/или при сопутствующей терапии [65]. ЛТД подвергается глюкуронизации в печени с помощью фермента глюкуронилтрансферазы. В результате образуется неактивный метаболит ЛТД 2N-глюкуронид, который затем выводится преимущественно через почки с мочой. ЛТД не индуцирует свой собственный метаболизм, то есть не повышает активность глюкуронилтрансферазы. Поэтому при длительном приеме его концентрация остается такой же, как и в начале приема, что не требует коррекции дозы. Это выгодно отличает ЛТД от таких препаратов как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, которые при длительном приеме индуцируют свой собственный метаболизм, что заставляет повышать их дозировку или увеличивать кратность приема в сутки [48].
На скорость глюкуронизации ЛТД в печени оказывает существенное влияние прием других лекарств, в частности других ПЭП. Так одновременное применение ЛТД с карбамазепином, фенитоином или фенобарбиталом ускоряет метаболизм ЛТД и вдвое снижает его уровень в крови [54, 59]. Период полувыведения ЛТД на фоне приема этих препаратов может уменьшаться до 8–20 ч, что заставляет его принимать дважды в сутки [32]. Напротив, применение ЛТД вместе с вальпроатами, подавляющими активность ферментов печени и тормозящими метаболизм ЛТД, приводит к повышению концентрации ЛТД в плазме крови, в среднем, в 2 раза, что требует соответствующего снижения его дозы и увеличения его периода полувыведения до 60 ч [32, 54, 59]. Механизмы этих медикаментозных взаимодействий не совсем ясны, но считается, что это связано с конкуренцией за метаболизм глюкуронилтрансферазы в печени [35].
Клиренс ЛТД выше у детей и пожилых, по сравнению со взрослыми [31]. В III триместре беременности концентрация ЛТД в плазме крови повышается, в среднем, на 90%, по сравнению с исходным уровнем до беременности, что может потребовать коррекции дозы [57]. Из-за того, что ЛТД подвергается глюкуронизации, а не окислительному метаболизму с участием ферментов системы смешанных оксидаз цитохрома P450, и не является ни индуктором, ни ингибитором этой системы, он не влияет на уровень природных или экзогенных половых гормонов и не снижает эффективность комбинированных оральных контрацептивов [52]. Это обуславливает его преимущества в лечении эпилепсии у женщин детородного возраста, многие из которых прибегают к гормональной контрацепции [1].
ЛТД выводится преимущественно с мочой в виде неактивного ламотриджина 2N-глюкуронида [34].
Выявлено влияние на фармакокинетику ЛТД возраста, массы тела, приема оральных контрацептивов [23, 47, 58]. Клиренс ЛТД значительно снижается во время беременности [12].
ЛТД, в целом, хорошо переносится и имеет сравнительно мало побочных эффектов. В среднем, он вызывает меньше ПЭ, чем ПЭП первого поколения, такие как фенитоин, фенобарбитал, примидон и карбамазепин [1]. Самыми серьезными ПЭ ламотриджина являются возникновение зуда и/или сыпи, а также лимфаденопатии. Эти ПЭ встречаются с частотой примерно 10-12% и обычно развиваются в первые 12-16 недель терапии (после 16 недель риск возникновения сыпи снижается до статистически незначительного) [64]. Почти у 0,1% взрослых больных и 1% детей, принимавших ЛТД, сыпь имеет тяжелый и угрожающий характер и может привести к развитию синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) или синдрома Стивенса – Джонсона [44, 49].
Важно подчеркнуть, что кожная сыпь и зуд, возникающие при терапии ЛТД, зависят от дозы и обычно носят не аллергический, а дерматотоксический характер [65]. Особенно часто кожный зуд и сыпь возникают при чрезмерно быстром наращивании дозы ЛТД или чрезмерно высокой начальной дозе. Поэтому предотвратить кожную сыпь и зуд или снизить риск их возникновения можно путем уменьшения начальной дозы и скорости титрования дозы препарата [24].
Следует различать так называемую доброкачественную сыпь на коже или зуд, которые могут возникнуть в начале терапии ЛТД, и потенциально угрожающие кожные сыпи, которые могут перерасти в синдром Стивенса — Джонсона или синдром Лайелла. При возникновении доброкачественной кожной сыпи или зуда обычно рекомендуется отменить или, по крайней мере, немедленно снизить дозу ЛТД не менее чем на 1-2 ступени вниз по схеме, назначить антигистаминные средства, глюкокортикоидные мази, а после определенного периода ожидания можно более осторожно и плавно возобновить терапию с меньшей дозой и более медленным ее наращиванием [53].
При угрожающих признаках отмечается сильный кожный зуд, покраснение сыпи, быстрое ее распространение по телу или появление волдырей, вовлечение одновременно кожи слизистых оболочек, а также появление лимфаденопатий, субфебрильной или фебрильной температуры, общего недомогания или усталости, возникновения бессонницы, возбуждения, помрачения сознания [60]. В таких случаях необходимы немедленная полная отмена ЛТД, одновременное назначение антигистаминных средств, глюкокортикоидных мазей, высоких доз системных глюкокортикоидов, внутривенное введение иммуноглобулина, циклоспорина, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, тщательное стационарное наблюдение, при присоединении вторичной инфекции — ее лечение [43]. Однако даже у больных, перенесших этот синдром, возможно осторожное восстановление приема ЛТД с 2,5–5 мг с последующим наращиванием дозы в течение 2 недель со скоростью 5 мг [60].
Кроме кожных проявлений и лимфаденопатии, у 8–20% пациентов, особенно в начале терапии или при быстром наращивании дозы, могут случаться неврологические ПЭ (диплопия, атаксия, головокружение), а также сонливость или бессонница, возбуждение, тревога, тошнота, астения, головная боль [65].
25 апреля 2018 г. FDA обнародовало предупреждение относительно безопасности использования ЛТД, что может повлечь нарушение иммунной системы и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Это предупреждение было основано на восьми случаях подтвержденного или подозреваемого гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, зарегистрированных после начального одобрения препарата в 1994 г. [27]. FDA признала подозрение обоснованным, поскольку ЛТД являлся причиной развития указанной патологии с учетом временной зависимости и временной связи с началом приема препарата. Все пациенты нуждались в госпитализации, один из них скончался. У всех пациентов заболевание развилось в течение 24 дней после начала приема ЛТД, дозы препарата варьировали от 25 мг через день до 250 мг в день [27].
Первоначально считалось, что механизм противосудорожного действия ЛТД связан с его антагонизмом в отношении фолата, поскольку фолат является проконвульсантом [72]. Однако позже было показано, что противосудорожное действие ЛТД связано с угнетением потенциала зависимых натриевых каналов и возникающим в дальнейшем высвобождением возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) и моноаминов [17].
Важно то, что подавляющее действие ЛТД на потенциалзависимые натриевые каналы и выделение возбуждающих аминокислот и моноаминов проявляется только в перевозбужденных или генерирующих спонтанную эпилептогенную активность нейронах. При нормальном функционировании нейронов этот эффект не возникает, что обуславливает меньшее потенциально негативное влияние ЛТД на когнитивные функции и психическую активность больных эпилепсией (или даже полное отсутствие такого негативного воздействия), по сравнению с ПЭП первого поколения, такими как фенобарбитал, карбамазепин, примидон, фенитоин, вальпроат, неизбирательно угнетающих активность нейронов, независимо от исходной степени их нарушения [3].
Вследствие этого влияния ЛТД снижается патологическая гиперактивность глутаматергических нейронов гиппокампа в зоне CA1, т.е. это приводит к тому, что ЛТД не только предотвращает возникновение приступов у больных эпилепсией, но и способствует улучшению их настроения и когнитивного функционирования, нередко купирует коморбидные с эпилепсией депрессивные, тревожные и дисфорические проявления [66].
К тому же, ЛТД оказывает косвенное ингибирующее влияние на вольтаж-зависимые кальциевые каналы [38]. Исследования также показывают, что противосудорожное действие ЛТД происходит по причине угнетения выделения возбуждающих аминокислот, что приводит к снижению активности постсинаптических глутаматных и каинатных/пропионовых рецепторов [69].
ЛТД разнонаправленно влияет на метаболизм глюкозы и мозговой кровоток в разных участках центральной нервной системы (преимущественно в паралимбической зоне, таламусе и разных участках коры больших полушарий). Из-за косвенного механизма действия – снижения выделения глутамата и аспартата – ЛТД повышает содержание в центральной нервной системе их физиологического антагониста – гамма-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным медиатором, а также отличается противосудорожными свойствами [70].
В то же время, ЛТД избирательно ингибирует патологическую гиперактивность нейронов, не влияя на их нормальное физиологическое функционирование. Это имеет важные последствия не только для стабилизации деятельности нейронов и предотвращения эпилептических приступов, но и для более благоприятного, по сравнению с более старыми ПЭП, профиля когнитивной и поведенческой токсичности ЛТД [69, 70].
Впервые на положительный эффект ЛТД при эпилепсии обратил внимание С. Бинни еще в 1986 г. [10]. В открытом исследовании 16 пациентов с эпилепсией принимали ЛТД в дозе 120 или 240 мг. У большинства участников было зарегистрировано снижение частоты и продолжительности судорожных приступов, начиная с первых суток лечения.
В настоящее время ЛТД имеет убедительно доказанную эффективность как ПЭП (как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии) при первично-генерализованных тонико-клонических, простых и сложных парциальных, вторично-генерализованных приступах, абсансах и атипичных абсансах, миоклонических приступах, а также синдроме Леннокса – Гасто у пациентов в возрасте от 2 лет и старше [34, 40]. Не менее важно и то, что ЛТД также эффективен при ассоциированных с эпилепсией психических нарушениях: эпилептической депрессии, эпилептической дисфории, эпилептических психозах, психомоторных и соматовегетативных эквивалентах приступов [69].
К тому же, ЛТД эффективен у взрослых (старше 16 лет) с парциальными приступами как альтернативная монотерапия или как адъювантное средство при неэффективности или недостаточной эффективности монотерапии ПЭП первого поколения [28]. ЛТД также эффективен при лечении частично или полностью резистентных к другим ПЭП формам эпилепсии [37]. ЛТД используют в качестве ПЭП 1-й линии терапии при детской абсанс-эпилепсии [39].
ЛТД эффективен и при атипичных абсансах, атипичных судорожных приступах, тонических приступах без клонической фазы, атонических приступах (приступах внезапного падения) [22]. Некоторая эффективность ЛТД отмечена при миоклонической форме эпилепсии. В некоторых случаях ЛТД ухудшает течение ювенильной миоклонической формы эпилепсии и миоклонической эпилепсии у детей младшего возраста [22]. Благодаря нейропротективному, антиглутаматергическому действию ЛТД эффективно тормозит нарастание когнитивных нарушений и специфических эпилептоидных изменений личности при эпилепсии [69].
Одиннадцать двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований показали, что ЛТД эффективно и хорошо переносится при добавлении к текущей противоэпилептической терапии [45]. Другие исследования показали, что ЛТД также безопасен и эффективен как при переходе на монотерапию с другого ПЭП [11], так и при начальной монотерапии [16].
В ходе экспериментальных и клинических исследований выявлено, что применение ЛТД при эпилепсии снижает смертность, увеличивает продолжительность и качество жизни [29] независимо от режима лечения – монотерапии или комбинированного лечения [30].
Важными преимуществами ЛТД перед многими другими ПЭП при лечении эпилепсии является также отсутствие влияния на массу тела больного (не увеличивает ее как вальпроаты, но и не снижает, как топирамат и зонисамид), а также органной токсичности (в частности, свойственной вальпроатам и карбамазепину гепа- и гематотоксичности) [69].
Отмечена эффективность ЛТД при эпилепсии, частично или полностью резистентной к другим ПЭП [63]. G. Schapel et al. [21] во время большого многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучали эффективность ЛТД, по сравнению с плацебо, в качестве адъювантной терапии у пациентов с парциальными приступами, которые недостаточно реагировали на другие ПЭП. Пациенты получали ЛТД в дозе 150 или 300 мг/сут, в зависимости от сопутствующих ПЭП, с учетом индукции или, наоборот, торможения глюкуронизации ЛТД. Дозу препарата подбирали таким образом, чтобы добиться целевой концентрации ЛТД в крови 1–3 мг/л. В таких условиях у большинства пациентов было отмечено снижение общего количества приступов на фоне терапии ЛТД против плацебо.
В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность ЛТД, по сравнению с плацебо, как адъювантное лечение при резистентных формах генерализованной эпилепсии у 30 детей и подростков. У большинства пациентов наблюдалось статистически значимое снижение частоты приступов при добавлении к исходному ПЭП ламотриджина против добавления плацебо. Важно, что снижение частоты приступов при добавлении ЛТД против плацебо наблюдалось, в частности, у детей и подростков с синдромом Леннокса — Гасто — форме эпилепсии, которая чрезвычайно тяжело лечится [26].
S. Jozwiak et al. [33] исследовали эффективность ЛТД в качестве адъювантной терапии или альтернативной монотерапии у пациентов с эпилепсией, резистентной к лечению карбамазепином или вальпроатом, у 126 пациентов. Отмечено уменьшение половины частоты приступов у 50% пациентов при добавлении ЛТД в качестве адъювантного ПЭП. У 53% больных при переходе на ЛТД в качестве альтернативного ПЭП был достигнут положительный терапевтический эффект.
A. Eriksson et al. [25] провели исследование с участием 12 пациентов в возрасте от 4 лет до 21 года с резистентными к другим ПЭП формами генерализованной эпилепсии. ЛТД назначали в дозах от 1–8 мг/кг, что привело к снятию судорог у половины пациентов.
Во многих работах показано, что ЛТД имеет массу преимуществ перед большинством других ПЭП при применении у женщин детородного возраста и беременных.
Использование ПЭП во время беременности связано с риском для плода, поскольку эти препараты могут проникать через плаценту или передаваться при грудном вскармливании, что может иметь неблагоприятные последствия для развития нервной системы [13, 56].
Анализ частоты врожденных пороков развития при лечении эпилепсии, по данным К. Meador et al. [61], выявил их наличие в 10,73% случаев при лечении вальпроевой кислотой, в 7,36% случаев – фенитоином, в 4,91% – фенобарбиталом, в 4,62% – карбамазепином, в 2,91% случаев – ЛТД. В последнее время накоплен достаточный объем исследований, позволяющих утверждать, что ПЭП нового поколения ЛТД имеет преимущество при применении у девушек и женщин детородного возраста в качестве первой монотерапии, поскольку он не повышает риск тератогенности, по сравнению с другими ПЭП [18]. Более того, даже политерапия ЛТД и леветирацетамом не повышает риск развития мальформаций, по сравнению с монотерапией этими препаратами [15].
На сегодняшний день накоплена достаточная доказательная база применения ЛТД у женщин фертильного возраста и беременных. По данным T. Tomson et al. [71], прием ЛТД в дозе < 300 мг/сут связан с низким риском мальформаций, прием препарата > 300 мг/сут увеличивает риск развития тератогенности практически вдвое. ЛТД может являться препаратом выбора для первой монотерапии у женщин фертильного возраста. Препарат также эффективен при лечении парциальных, вторично-генерализованных и первично-генерализованных приступов (за исключением абсансов и миоклонических приступов) с минимумом побочных воздействий на женскую половую сферу и метаболизм. Однако наблюдается значительное снижение уровня ЛТД (во II–III триместрах), что может сопровождаться учащением или восстановлением приступов [73].
Прием ЛТД у беременных требует мониторинга плазмоконцентрации препарата и коррекции дозировки в 20–30% случаев [51]. Проведенные клинические исследования подтвердили, что ЛТД практически не изменяет гормональный фон у девушек-подростков и женщин, не провоцирует развитие остеопороза, не вызывает изменений веса и косметических дефектов [7].
Метаанализ, в который вошли 9 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1016 детей и подростков, показал, что применение ЛТД в монотерапии в этой возрастной группе уменьшало количество больных, у которых сохранялись эпилептические приступы, по сравнению с карбамазепином. При таких условиях у пациентов, получавших монотерапию ЛТД, отмечалась значительно более низкая частота возникновения ПЭ, чем у пациентов, получавших монотерапию карбамазепином [41]. Авторы этого метаанализа пришли к выводу, что ЛТД является идеальным альтернативным ПЭП для детей и подростков, которые не реагируют или недостаточно реагируют на традиционные ПЭП или плохо переносят или вообще не переносят традиционные ПЭП [41].
Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование по сравнению эффективности ЛТД и плацебо при добавлении к стандартной ПЭП-терапии у детей и подростков с парциальными приступами выявило вариативность целевой дозы ЛТД, в зависимости от того, к какому ПЭП добавляли ЛТД (вальпроаты). Практически в половине случаев отмечено понижение частоты приступов более чем на 50% при добавлении ЛТД против добавления плацебо [9].
В другом исследовании отмечен положительный эффект лечения, заключавшийся в уменьшении частоты приступов не менее чем на 50%, он достигался, в среднем, у 78,5% пациентов с разными формами эпилепсии. У 20,6% от общего количества пациентов была достигнута полная ремиссия. При разных формах эпилепсии эффективность ЛТД была разной, она колебалась от 50% при синдроме Уэста до практически 100% при идиопатической эпилепсии. Частота ПЭ в данном исследовании составила около 14% [6].
В целом, дети с эпилепсией являются особенно уязвимой категорией высокого риска развития когнитивных, поведенческих и психических нарушений. Отмечено уменьшение выраженности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью на фоне терапии ЛТД [2, 4].
У больных пожилого и старческого возраста могут встречаться все типы эпилептических приступов. В международных рекомендациях по лечению пациентов пожилого и старческого возраста с парциальными приступами наиболее рекомендуемыми препаратами являются габапентин, ЛТД, карбамазепин [8].
ЛТД из-за его хорошей переносимости и небольшого количества ПЭ, отсутствия органной токсичности (в частности, гепато- и гематотоксичности), воздействия на массу тела и липидный профиль крови, способности повышать кардиометаболический риск (как при применении вальпроатов), влияния на активность тромбоцитов и свертывания крови, активность ферментов системы цитохрома P450 и метаболизм других лекарств (а пожилые больные нередко принимают многие медикаменты для лечения сопутствующих заболеваний) рекомендуют в качестве препарата первого выбора при лечении эпилепсии у больных пожилого и старческого возраста [36]. В случае необходимости применения ЛТД у пожилых больных в комбинации с другими ПЭП вследствие недостаточной эффективности монотерапии, именно ЛТД следует рассматривать как базовый препарат комбинации [36].
Препараты для лечения эпилепсии у больных пожилого и старческого возраста следует назначать, учитывая возрастное когнитивное снижение. Именно ЛТД не отличается когнитивными ПЭ. Не менее важно отсутствие в ЛТД, в отличие от фенитоина и некоторых других ПЭП, негативного влияния на обмен витамина D, фосфора, кальция, минеральную плотность костей и склонность повышать риск развития возрастного остеопороза и переломов костей [50].
Учитывая приведенные данные литературы, ЛТД является высокоэффективным и безопасным средством лечения различных форм эпилепсии как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с другими ПЭП. Важным преимуществом монотерапии ЛТД перед монотерапией многими другими ПЭП при лечении эпилепсии является его очень хорошая переносимость и отсутствие каких-либо долгосрочных отрицательных ПЭ, в частности относительно массы тела больного, отсутствие негативного воздействия на когнитивные функции, память и обучаемость, отсутствие органной токсичности, склонности провоцировать развитие синдрома поликистозных яичников и т.д.
Важным преимуществом ЛТД перед другими ПЭП при лечении эпилепсии является его линейная фармакокинетика, отсутствие тератогенности, эмбрио- и фетотоксичности. Это позволяет рекомендовать его для лечения эпилепсии у беременных и, в целом, у женщин детородного возраста. ЛТД также эффективен и безопасен в лечении различных форм эпилепсии у детей и подростков, пожилых людей и пациентов старческого возраста.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы находится в редакции
UA-LAMO-PUB-022020-016
Міжнародний неврологічний журнал Том 16 №1, 2020
к списку статей Знайти лікаря
