Новые классификации эпилепсии и эпилептических приступов: пути внедрения в Украине

Одними из первых в Украине зарегистрировано два унифицированных клинических протокола по ведению пациентов с эпилепсией у взрослых — Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и у детей — Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.04.2014 № 276.

Л. Б. Марьенко,
Львовский национальный медицинский университет
им. Даниила Галицкого, г. Львов;
Т. А. Литовченко,
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков;
А. Е. Дубенко,
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков

Классификацию болезней создают для единства методических подходов к изучению нозологических единиц и возможности сопоставления материалов исследований на международном уровне, обеспечивая таким образом надлежащие условия для регистрации, систематизации, анализа, интерпретации и сравнения данных по заболеваемости и смертности в разных странах и регионах мира. Используя такую классификацию в различных областях медицины, специалисты могут выстраивать соответствующие стандарты медицинской помощи (МП), то есть совокупность норм, правил и нормативов, а также определять показатели (индикаторы) качества ее предоставления с учетом современного уровня развития медицинской науки и практики.

Одними из первых в Украине зарегистрировано два унифицированных клинических протокола по ведению пациентов с эпилепсией у взрослых — Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и у детей — Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.04.2014 № 276.

При создании указанных документов обязательным условием стало использование действующей классификации эпилептических приступов (1981), а также эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), поскольку от правильной диагностики типа приступа и формы эпилепсии зависит адекватный выбор фармацевтических препаратов, возможность прогнозирования течения и последствий заболевания – от разрешения болезни до развития ее тяжелокурабельных форм.

В историческом контексте классификация эпилепсии является отражением знаний о сущности упомянутого заболевания на каждом этапе его изучения. Самые первые описания эпилептических приступов (ЭП) появились более 3 тыс. лет назад, также классифицировать эпилепсию пытался еще в 1870 году Х. Джексон. Лишь через 100 лет (1970) Международная противоэпилептическая лига (ILAE) после длительных дискуссий на основании характеристики разных типов приступов и их корреляции с электроэнцефалографическими (ЭЭГ) данными приняла первую классификацию ЭП [1].

Попытки создать другие классификации ЭП продолжались в разных странах и дальше. Так, в 1972 г. в СССР была опубликована классификация, утвержденная на совместном заседании президиума правления Всесоюзного научно-медицинского общества невропатологов и психиатров и Проблемной комиссии союзного значения «Эпилепсия» [2]. В Германии свою классификацию (1977) предложил A. Mattes [3]. Работники Кливлендской клиники (США) в 1998 г. разработали семиологическую классификацию ЭП, которая основывалась на иктальной феноменологии в соответствии с соматотопическим представительством эпилептогенного очага, а не на электроклинических признаках, как в классификации 1981 [4]. Для поиска оптимального алгоритма установления диагноза на базе классификационной схемы ILAE создала специальную рабочую группу по классификации и терминологии (ILAE Task Force on Classification and Terminology), которая в 2001 г. предложила пятиосевую диагностическую схему для больных эпилепсией: 1) иктальная феноменология; 2) тип приступа; 3) синдром; 4) этиология; 5) определение степени функциональных нарушений как дополнительного параметра согласно ICIDH-2 [5].

Рекомендовано по данной схеме воспользоваться словарем иктальной терминологии, списком типов приступов, синдромов, перечнем заболеваний, ассоциированных с эпилепсией. Так, в 2005 г. разработана так называемая пятимерная, ориентированная на пациента, классификация эпилепсии, где диагностика основывалась на определении: 1) эпилептогенного очага; 2) типа приступа; 3) этиологии; 4) частоты приступов; 5) сопутствующей патологии или данных дополнительных методов исследования [6].

В 2010 году комиссия по классификации и терминологии ILAE опубликовала результаты работы за 6 лет (с 2005-го) [7]. Было внесено много новых предложений, активно обсуждавшихся на сайте ILAE научным сообществом эпилептологов в течение следующих лет. Они были учтены при создании новой классификации эпилепсии и ЭП 2017 г.

Постоянные попытки усовершенствовать классификацию эпилепсии и ЭП вызваны, прежде всего, быстрыми изменениями знаний о молекулярной биологии и генетике эпилепсии. За этот период в медицинскую практику внедрены революционные методы диагностики, в лечении пациентов стали применять более 10 новых противоэпилептических препаратов (ПЭП), расширились возможности нейрохирургического лечения. В свою очередь, традиционная номенклатура эпилептических приступов уже неадекватно отражала научные принципы по анатомии и патофизиологии приступов.

Цель комиссии по классификации и терминологии ILAE — сделать классификации эпилепсии и ЭП более понятными для всех сторон: больных и их семей, медработников, исследователей, эпидемиологов, преподавателей медицинских учебных заведений, участников клинических исследований, страховых компаний, регулирующих органов, правозащитных групп и журналистов изданий области медицины; а также дать возможность применять их в отношении пациентов всех возрастов, в том числе и новорожденных. Упомянутые классификации с момента их опубликования в журнале Epilepsia (2017; 58(4): 512–521) вступили в силу и считаются утвержденными для внедрения в практическую деятельность [8, 9].

Стоит напомнить, что в 2014 г. одобрено так называемое практическое (клиническое) определение эпилепсии, которая вполне справедливо признана не как «расстройство», а как «болезнь» нервной системы (нозологическая единица), поскольку термин «расстройство» указывает на функциональные нарушения, к тому же, необязательно продолжительные, тогда как термин «болезнь» предполагает (хотя и не всегда) длительное нарушение функции [10]. Кроме того, термин «расстройство» считается недостаточно понятным для общей когорты граждан и уменьшает представление о тяжести эпилепсии.

Следовательно, эпилепсия – это болезнь мозга, которая определяется наличием любого из следующих состояний:

1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) приступов, происходящих с интервалом более 24 часов;
2. Один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность последующих в соответствии с общим риском рецидива (по крайней мере, 60%) после двух неспровоцированных приступов в течение последующих 10 лет;
3. Диагноз синдрома эпилепсии.

Список эпилептических синдромов, утвержденный ILAE в 2006 г., действует и сегодня, и должен быть в дальнейшем уточнен комиссией по классификации и терминологии ILAE.

Определение эпилепсии 2005 г. остается концептуальным («Эпилепсия — это расстройство мозга, характеризующееся устойчивой предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния») [11].

Классификация эпилептических приступов

Эпилептический приступ – это временное появление признаков и/или симптомов из-за аномальной чрезмерной или синхронной активности нейронов головного мозга. Главной задачей клинициста является определение принадлежности приступа к эпилептическому кругу или другому роду пароксизмов.

Комиссия ILAE отметила, что предыдущие классификации ЭП базировались преимущественно на анатомических началах с разделением приступов на височные, лобные, теменные, затылочные, диэнцефальные и стволовые. В современных исследованиях коренным образом изменены взгляды на патофизиологические механизмы и продемонстрировано, что эпилепсия — заболевание нейрональной сети (network), а не только симптом локальной патологии мозга. Хотя понятие сетевого происхождения приступов очень быстро развивается, комиссия считает его недостаточно изученным, чтобы служить основой научной классификации ЭП, которую на этом этапе назвали рабочей (операционной).

Обусловлен пересмотр классификации несколькими обстоятельствами. Во-первых, это поможет объясниться врачам, оказывающим помощь больным эпилепсией; во-вторых, позволит выбирать адекватную терапию, которая, как правило, ориентирована собственно на тип приступа; в-третьих, определение типов ЭП способствует группированию пациентов по этиологии эпилепсии или конкретному синдрому (например, геластические приступы при гамартоме гипоталамуса); в-четвертых, дает ученым возможность сосредоточить свои исследования именно на механизмах различных типов приступов; в-пятых, помогает пациентам описать свои приступы.

Мотивами для пересмотра классификации эпилептических приступов 1981 г. стали:

1. Некоторые типы приступов, например, тонические судороги или эпилептические спазмы, могут иметь очаговое или генерализованное начало..
2. Нехватка знаний о начале припадка делает его неклассифицированным по системе 1981 года, поэтому такие приступы сложно описывать.
3. В ретроспективных воспроизводствах приступов часто не указывают уровень сознания или наличие его нарушений, хотя это основная характеристика многих приступов.
4. Определенные термины, которыми пользуются сегодня, не имеют общего одобрения или непонятны общей популяции, например, «психические», «частичные/парциальные», «простые парциальные», «сложные парциальные» и «дискогнитивные».
5. Не были включены в предварительную классификацию некоторые важные типы приступов.

В таблице 1 представлена базовая, а в таблице 2 — расширенная классификация приступов 2017 г. Это одна и та же классификация, но в базовой версии не указана подкатегория. Использование одной или другой версии зависит от требуемой степени детализации. Так, в новой классификации решено оставить деление приступов на очаговые (фокальные) и генерализованные. Приступы могут быть "с неизвестным местом начала" (onset unknown). И очаговые, и генерализованные приступы делят на моторные и немоторные. Термин «парциальный» окончательно заменен на «фокальный (очаговый)».

В частности, очаговые (фокальные) приступы возникают внутри нейрональной сети (network), ограничивающейся одним полушарием, и бывают разрозненно локализированы или более распространенные, поскольку упомянутые приступы могут происходить из подкорковых структур.

Отменено разделение очаговых приступов на простые и сложные, а сохранение осознания (awareness) используют как классификатор очаговых приступов. Подчеркивается также важность внесения состояния сознания непосредственно в название приступа. Заметим, что применяют термин «осознание», а не «сознание». Согласно предварительной классификации, ключевым признаком для разделения всех очаговых (фокальных) приступов было изменение сознания, однако сознание включает в себя не только осознание, но и память, реагирование.

Практическая оценка составляющих сознания ретроспективно относительно приступа бывает невозможна, поэтому в новой классификации предложено определять само осознание, то есть восприятие и знание событий, происходивших во время приступа. То есть, пациент может вспомнить приступ, происходящее во время него и адекватно описать все. Если в случае приступа не наблюдается реагирование (реактивность, способность к обратным реакциям, сохранение активности), то это не означает, что нет осознания, ведь такое состояние может быть обусловлено нарушением моторных функций. Простой парциальный приступ по новой классификации – это осознанный очаговый приступ (simple partial seizure=focal aware seizure); сложный парциальный приступ – очаговый приступ с нарушенным осознанием (complex partial seizure = focal seizure with impaired awareness). Приступы могут быть с неизвестным осознанием, если не хватает достоверной информации о состоянии осознания (табл. 3).

При приступах с генерализованным началом осознание не является классификационным признаком, поскольку такой приступ сопровождается потерей сознания или нарушениями осознания. К тому же, не используют термины «височный», «лобный» и др., то есть локализационно приступы не классифицируют. Описывая приступ, не используют термин «судорожный» (конвульсивный), а тем более «развернутый» — отмечают конкретный тип: тонический, клонический, тонико-клонический, эпилептический спазм и т.д.

Очаговые приступы с психическими симптомами переименованы в: а) когнитивные (нарушения мышления, речи, пространственного восприятия, памяти, праксиса); б) эмоциональные (страх, эйфория, смех, плач).

Трактование вегетативных и сенсорных приступов остается без изменений, а к категории очаговых добавлены гиперкинетические, хотя раньше применяли термин «гипермоторные».

Генерализованные приступы происходят из какого-то места (точки) в пределах нейрональной сети с быстрым билатеральным вовлечением подкорковых и корковых структур (но не обязательно всей коры). Все генерализованные приступы делятся на две группы: с моторными проявлениями и абсансы. При систематизации генерализованных приступов не указывают степень нарушения сознания. В новой классификации добавлены миоклоническо-атонические приступы, распространенные при синдроме Дузе, миоклоническо-тонико-клонические, возникающие при ювенильной миоклонической эпилепсии Янца, миоклонический абсанс – при синдроме Тассинари, абсанс с миоклонией век – при синдроме Дживонса.

Вторично-генерализованный очаговый приступ (или очаговый приступ с вторичной генерализацией) переименован в «очаговый приступ с переходом в двусторонний тонико-клонический» (focal to bilateral tonic-clonic). Скажем, термин «генерализованный» используют, когда приступы являются генерализованными с самого начала.

По сравнению с классификацией 1981 г., некоторые типы приступов относятся теперь к нескольким категориям. Так, эпилептические спазмы могут быть очаговыми, генерализованными или иметь неизвестное начало. В очаговые и генерализованные типы приступов одновременно попадают атонические, клонические, миоклонические и тонические приступы, хотя их патофизиология может различаться при очаговом и генерализованном начале.

Также в новую классификацию добавлено понятие «неклассифицированный приступ». Например, предложено относить к этой категории приступы, которые по разным причинам не имеют достоверного описания: неизвестно, были ли моторные проявления приступа, нет сведений о нарушении осознания, неизвестно о начале приступа и т.д.

В то же время, вместе с классификацией эпилепсии и ЭП, в упомянутом номере журнала Epilepsia (2017; 58(4): 531–542) опубликована инструкция по использованию рабочей классификации ЭП, в которой можно ознакомиться с наиболее часто употребляемыми дескрипторами очаговых приступов, приведены классификации, и указано соответствие старых терминов новым [12].

Классификация эпилепсии

Ключевые моменты, послужившие основанием для пересмотра классификации эпилепсии:

1.9. ILAE предлагает проверить основы классификации эпилепсии, предназначенные для использования наряду с классификацией типов приступов.

10. Уровни диагностики: тип приступа, тип эпилепсии (очаговая, генерализованная, комбинированная генерализованная и очаговая, неизвестная) и эпилептический синдром.

11. Этиологический диагноз следует рассмотреть при первом обращении пациента и на протяжении каждого шага диагностического обследования; диагноз эпилепсии у пациента должен классифицироваться более чем по одной этиологической категории.

12. Термин «доброкачественный» заменяют на «самоограниченный» и «фармакочувствительный», которые следует использовать только тогда, когда они могут быть соответственно применены.

13. Понятие «энцефалопатия развития» и «эпилептическая энцефалопатия» используются полностью или частично, когда они могут быть соответственно применены.

Следовательно, для корректной классификации эпилепсии клиницист должен начинать с классификации типа ЭП. Следующий шаг – определение типа эпилепсии. В большинстве случаев, на этом этапе может быть установлен диагноз специфического эпилептического синдрома. Крайне важно, чтобы в течение диагностического периода не пресечь попытки выяснения этиологии эпилепсии у каждого пациента. Обязательно следует при классификации типа ЭП и типа эпилепсии учитывать результаты ЭЭГ и нейровизуализационных исследований вместе с результатами других обследований, которые помогают точно выявить основную этиологию эпилепсии (рисунок).

Первый уровень

Определение типа ЭП (с очаговым, генерализованным или неизвестным началом) проводят на первом уровне. В некоторых клиниках нет доступа к ЭЭГ и другим средствам нейровизуализации, поэтому этот этап может быть максимальным для установления диагноза. Это возможно, когда пациент имел только один приступ.

Второй уровень

При классификации типа эпилепсии следует руководствоваться определением эпилепсии 2014 года. На этом уровне можно использовать новую категорию "комбинированная очаговая" и "генерализованная эпилепсия", а также "неизвестная".

В большинстве случаев, при установлении диагноза генерализованной эпилепсии у пациента фиксируют генерализованную спайк-волновую активность на ЭЭГ, а типами ЭП являются абсансы, миоклонические, атонические, тонические и тонико-клонические приступы. Очаговые эпилепсии включают одноочаговые и мультифокальные расстройства, а также приступы, которые ограничиваются одним полушарием. Диапазон типов ЭП сочетает приступы: очаговые с осознанием, очаговые с нарушением осознания, очаговые моторные, очаговые немоторные, а также очаговые с переходом в двусторонние тонико-клонические.

Результаты ЭЭГ между приступами обычно демонстрируют фокальные эпилептиформные разряды, но диагноз устанавливают на основании клинических данных, подтвержденных выводами ЭЭГ. Финальным уровнем диагностического процесса может являться определение типа эпилепсии, если невозможно выделить определенный эпилептический синдром.

Термин «неизвестный тип эпилепсии» используют тогда, когда диагноз эпилепсии не вызывает сомнений, но врач не может точно установить его из-за нехватки информации (например, недоступность ЭЭГ).

Третий уровень

На третьем уровне необходимо установление диагноза синдрома эпилепсии – совокупности признаков, включающих типы ЭП, результаты ЭЭГ и особенности нейровизуализации. Как правило, это возрастозависимые синдромы, такие как детская абсансная эпилепсия, синдром Веста, синдром Драве и т.д. В настоящее время комиссия по классификации и терминологии ILAE продолжает работать над обновленным перечнем синдромов.

Четвертый уровень — этиология эпилепсии

Структурная эпилепсия. . Определенное структурное поражение мозга рассматривается как этиология эпилепсии. Указанные причины эпилепсии могут быть приобретенные (инсульт, травма и инфекция) или генетические (многочисленные кортикальные мальформации). Несмотря на генетическую основу таких пороков развития, именно структурные изменения подтверждают диагноз эпилепсии. Выявление мельчайших структурных поражений требует соответствующих МРТ-исследований с применением специфических протоколов эпилепсии.

Генетическая эпилепсия. Концепция генетической эпилепсии состоит в том, что она является непосредственным результатом известного или вероятного генетического дефекта(ов), при котором приступы – ядро болезни. Эпилепсии с генетической этиологией очень разнообразны, в основном, основные гены еще не идентифицированы. Ведь генетический дефект не исключает влияния внешних факторов. Понятие "генетический" не всегда означает "наследственный", поскольку часто возникают мутации de novo. В группе генерализованных эпилепсий хорошо известна подгруппа идиопатических генерализованных эпилепсий (ИГЭ). Хотя есть доказательства их генетического происхождения, ILAE решила оставить это название (ИГЭ) для четырех синдромов – детская абсансная эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами.

Инфекционная эпилепсия. Одна из наиболее распространенных по этиологии в мире эпилепсий, возникает из-за действия известной инфекции, при которой ЭП является ядром заболевания — менингита, энцефалита (герпес 1-го и 6-го типов, цитомегаловирус, корь, паротит, краснуха и др.), малярии, туберкулеза, СПИДа, нейроцистоцеркоза, токсоплазмоза, нейроборрелиоза, подострого склерозирующего панэнцефалита. Время от времени такие инфекции имеют структурное доказательство. Выделение этиологии очень принципиально для этиотропного исцеления, так как приступы в остром периоде инфекций не считают эпилепсией.

Метаболическая эпилепсия. В случае возникновения имеется четкое метаболическое состояние, генетически обусловленное (дефицит транспортера глюкозы 1 с абсансами (GLUT-1), миоклоническими, миоклонически-атоническими и фокальными приступами, митохондриальные расстройства — MELAS, MERRF и др.).

Иммунная эпилепсия. Результат иммунного заболевания с признаками воспаления центральной нервной системы, при котором ЭП является ядром болезни (например, синдром Расмуссена, энцефалит с антителами к NDMA-рецепторам, лимбический энцефалит с антителами к потенциально зависимым калиевым каналам).

Эпилепсия неизвестной этиологии. Степень выявления причины болезни зависит от уровня обследования, доступного пациенту, что, в свою очередь, связано с уровнем оказания медицинской помощи в разных странах.

Коморбидность. В настоящее время имеется большой массив информации о сопутствующих расстройствах при эпилепсии, таких как проблемы обучения, поведения и психологические расстройства. Упомянутые нарушения существенно отличаются по степени тяжести от незначительных сложностей в обучении и психологических изменений до тяжелых психиатрических заболеваний, а именно расстройств аутистического спектра и депрессии, приводящих к психосоциальным проблемам. При тяжелых формах эпилепсии может возникать сложный диапазон сопутствующих заболеваний: моторные нарушения (церебральный паралич), нарушения функции походки и координации движений, расстройства сна, заболевания пищеварительной системы и т.д. На каждом этапе диагностики эпилепсии и развития заболевания, кроме этиологии, следует принимать во внимание наличие сопутствующей патологии, что позволит предложить адекватную коррекцию.

Следует также учитывать терминологическое несоответствие Международной классификации болезней 10-го просмотра (МКБ-10) не только современной классификации эпилепсии и классификации ЭП 2017 г., но и предыдущим редакциям. Ожидается, что следующая МКБ-11 будет базироваться на синдромологических диагнозах и этиологии без указания типов приступов, поэтому ведущие эпилептологи мира надеются на то, что значительные разногласия и противоречия в будущем будут устранены.

Не вызывает сомнений необходимость своевременного внедрения новых классификаций 2017 года в клиническую практику в Украине. Рабочая группа Украинской противоэпилептической лиги (УПЭЛ) для этого планирует сделать следующие шаги:

1.14. Достичь консенсуса по спорным вопросам перевода на украинский язык классификаций 2017 г. между специалистами-эпилептологами нашей страны с руководством ILAE.

15. Выдать информационные письма (утвержденные МЗ Украины) и методические рекомендации по использованию классификаций в клинической практике и широко информировать специалистов, вовлеченных в лечение эпилепсии (неврологи, психиатры, медицинские психологи, семейные врачи, педиатры).

16. Внести соответствующие изменения в Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Эпилепсии у взрослых» и «Эпилепсии у детей» с утверждением Минздрава Украины.

17. Предоставить рекомендации и методическую помощь по внесению изменений в локальные клинические протоколы в учреждениях здравоохранения всех регионов Украины.

18. Осуществлять обучающие тренинговые программы для неврологов, психиатров, детских неврологов и детских психиатров.

19. Вводить новые классификации в просветительский процесс для врачей-неврологов, психиатров, детских неврологов и детских психиатров в последипломном образовании и для студентов медицинских вузов.

20. Проводить телеконференции для практикующих врачей разных регионов Украины.

21. Ознакомлять с лекциями и докладами ведущих эпилептологов Украины в рамках конференций и семинаров УПЭЛ, а также других конференций по неврологии и психиатрии.

22. Создавать надлежащую методическую базу для помощи практикующим врачам от членов УПЭЛ по внедрению и применению новых классификаций.

Список литературы находится в редакции.