Биполярное расстройство: диагностика и терапия (лекция для врачей первичного звена медицинской помощи)

Термин «биполярное расстройство» (биполярное аффективное расстройство — БАР) — психическое расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз.

И.А. Марценковский, И.И. Марценковская Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии, Киев

УДК 616.895:616-07+616-08

Введение

Термин «биполярное расстройство» (биполярное аффективное расстройство — БАР) обозначает психическое расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз. Описания схожих клинических случаев приведены еще в трудах Гиппократа и Аретея. Впервые определение БАР как психического заболевания дал в 1851 г. французский психиатр Жан-Пьер Фальре, пытавшийся ввести в клиническую практику дефиницию «безумия по кругу». В течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией. Своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу оно обязано немецкому психиатру Эмилю Крепелину (1896), определившему его как «маниакально-депрессивный психоз». Долгое время именно такая квалификация расстройства была общепринятой. В США в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM) 4-го и 5-го издания для этого расстройства предложена дефиниция «биполярное аффективное расстройство», закрепленная в дальнейшем в Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения. Сейчас под БАР понимают комплексное аффективное психическое расстройство, включающее повторные маниакальные (гипоманиакальные), депрессивные, смешанные аффективные эпизоды, резидуальные аффективные симптомы при интермиссии, симптомы рецидивов (релапсов) продолжающихся аффективных эпизодов, неаффективные коморбидные расстройства психики и поведения.

Все пациенты с БАР имеют определенную историю повторяющихся эпизодов патологических состояний настроения, характеризующихся маниакальными или депрессивными симптомами, периодически изменяющимися относительно нормального настроения (эутимии) (рис.).

Критерии для определения маниакальных и депрессивных симптомов включены в недавно обновленное руководство DSМ-5 Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association — APA) 2013 г. В DSМ-5 депрессивные эпизоды БАР определяются такими же диагностическими критериями, как и большой (тяжелый) депрессивный эпизод БДЭ, поэтому разграничение БАР и БДЭ зависит, прежде всего, от квалификации и определения течения маниакальных или гипоманиакальных симптомов (табл. 1).

Существуют два основных типа БАР. Биполярное расстройство I типа (БАР I) определяется наличием, по меньшей мере, одного эпизода мании, тогда как биполярное расстройство II типа (БАР II) характеризуется, по меньшей мере, одним эпизодом гипомании и депрессии. Основное отличие между манией и гипоманией — тяжесть маниакальных симптомов: мания приводит к значимым функциональным нарушениям, может сопровождаться психотическими симптомами, часто нуждается в госпитализации; гипомания не отвечает этим критериям (Regier D.A. et al., 2013).

Продолжительность эпизодов нарушенного настроения очень разная, как у разных пациентов, так и у отдельных пациентов в течение жизни, но, в целом, гипоманиакальный эпизод может длиться от нескольких дней до нескольких недель, маниакальный – от нескольких недель до нескольких месяцев, а депрессивный – от нескольких месяцев до нескольких лет (Benazzi F., 2007; Manning J.S., 2010; Valente S.M., Kennedy B.L., 2010). Согласно диагностическим критериям DSM-5, наличие депрессивных эпизодов не требуется для диагностики БАР I, но обязательно для диагностики БАР II, однако у большинства пациентов с БАР возможна диагностика депрессивных эпизодов в анамнезе. Результаты длительных лонгитудинальных исследований свидетельствуют, что пациенты с БАР, независимо от подтипа, чаще и дольше страдают от симптомов депрессии, чем мании (гипомании) (Baldessarini R.J. et al., 2010; Valente S.M., Kennedy B.L., 2010; Geddes J.R., Miklowitz D.J., 2013).

Аффективный эпизод при БАР может состоять как исключительно из маниакальных или депрессивных симптомов, так и включать сочетание этих симптомов. Такие эпизоды недавно определены в DSM-5 как маниакальные или гипоманиакальные эпизоды со смешанными признаками, или депрессивные эпизоды со смешанными признаками, в зависимости от того, какие симптомы преобладают в клинической картине (см. табл. 1) (Regier D.A. et al., 2013).

БАР с быстрой цикличностью диагностируют при появлении не менее четырех эпизодов аффективных расстройств в течение 1 года. Идентификация такого течения важна для клинической практики, поскольку эти пациенты менее чувствительны к лечению. Быстрая цикличность должна рассматриваться врачом первичного звена медицинской помощи как красный флажок, указывающий на необходимость направления больного к врачу-специалисту.

Результаты широкомасштабных исследований за последние 40–50 лет позволили сформулировать концепцию спектра биполярных расстройств, согласно которой БАР составляют до 50% всех расстройств настроения. К спектру БАР, кроме БАР I и БАР II, включают БАР III (циклотимию) и БАР IV (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании), варианты течения с депрессией и субдепрессией при гипертимном темпераменте. Существуют также предложения рассматривать как отдельный тип БАР рекуррентную депрессию, сопровождающуюся симптомами дисфории (гневной мании — гипомании), варианты депрессии с поздней манифестацией и симптомами гипомании, предшествующие деменции, варианты гиперкинетического расстройства с разрушительным поведением и поздней манифестацией после 6 лет, которые не реагируют на терапию психостимуляторами (Александров А.А., 2007; Ушкалова А.В. и соавт., 2012). Приведенные данные противоречат распространенным в клинической практике представлениям о том, что не менее 80% аффективных расстройств приходится на рекуррентную депрессию и дистимию.

Диагностика БАР на первичном звене медицинской помощи

Для успешной оценки и лечения врачи общей практики – семейной медицины должны знать особенности течения БАР в виде чередования эпизодов различных аффективных состояний. Они должны диагностировать разные эпизоды расстройства, дифференциально применять разные терапевтические стратегии.

Прежде всего, следует исключить расстройства, которые могут имитировать симптомы БАР, например, гипо- или гипертиреоз. Это может потребовать физического осмотра пациента и проведения лабораторных исследований в рамках компетенции врача общей практики.

Диагностика развернутого маниакального эпизода, в большинстве случаев, не вызывает затруднений. Предоставление первичной медицинской помощи этим пациентам может ограничиваться неотложным направлением в специализированное психиатрическое учреждение в связи с риском причинения вреда себе или другим лицам.

В большем объеме помощи на этапе первичной медицинской помощи нуждаются пациенты с симптомами депрессии.

После исключения подозрения, что психические расстройства обусловлены соматическими заболеваниями, необходимо провести дифференциальную диагностику между биполярной и рекуррентной депрессией (Cerimele J.M. et al., 2013). Всем пациентам с депрессивными симптомами следует проводить скрининг на наличие в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных симптомов (Cerimele J.M. et al., 2013; Sasdelli A. et al., 2013). Использование инструментариев для скрининга симптомов спектра БАР должно быть первым диагностическим шагом. Результаты положительного скрининга должны быть подтверждены следующим клиническим интервью. Анкетирование по расстройствам настроения (Mood Disorder Questionnaire – MDQ) (Hirschfeld R.M. et al., 2000) (табл. 2) и Комбинированное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview), версия 3.0 (CIDI 3.0) (Kes T.B., 2004) – общепринятые инструменты скрининга, в которых показатели, превышающие определенные значения предельных значений, расцениваются как основания для предварительной диагностики БАР. Веб-инструментарии позволяют сэкономить время при проведении скринингового интервью (Gaynes B.N. et al., 2010). Скрининговые инструментарии помогают распознать пациентов, возможно, имеющих БАР, могут повысить эффективность клинического собеседования, уменьшить количество пациентов, нуждающихся в интервью, но они не обеспечивают точности диагностики, не могут заменить клиническое интервью. Недавно был опубликован систематический обзор скрининговых инструментариев для диагностики БАР (Hoyle S. et al., 2015).

При длительной диагностической неопределенности формальная диагностика депрессивного эпизода БАР может потребовать консультации врача-психиатра для подтверждения наличия критериев DSM-5 или МКБ-11, а также для квалификации имеющегося биполярного подтипа. Психиатрические расстройства (например, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство), отличные от рекуррентного депрессивного расстройства (большого депрессивного расстройства), также могут имитировать симптомы БАР, и это следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики (Goldberg J.F., 2010).

Клиническое интервью, кроме установления биполярного течения депрессивного расстройства, является важным элементом планирования лечения, позволяет подобрать оптимальное лекарственное средство и оптимальное место для лечения – либо в учреждении первичной медицинской помощи, либо на этапе специализированной психиатрической помощи (амбулаторное лечение по месту жительства, в психиатрическом стационаре). Клиническое интервью также помогает установить связь и доверие с пациентом, способствует коммуникации и улучшает соблюдение режима лечения (Zolnierek K.B., Dimatteo M.R., 2009).

При установлении диагноза БАР информативной может быть просьба к членам семьи или близким друзьям предоставить описание симптомов пациента (обычно с соблюдением этических принципов распространения информации о психическом расстройстве пациента). Отсутствие осознания имеющихся проблем характерно для особенности самовосприятия пациентов с БАР, в частности, симптомы гипомании могут не рассматриваться пациентом как проявления болезни. Описание проблем пациента членами семьи позволяет оценить бремя, с которым может столкнуться семья или друзья, их текущие отношения с пациентом, уровень поддержки, который они могут оказать (National Collaborating Centre for Mental Health (UK), 2006).

Обсуждение диагноза с пациентом имеет решающее значение для основания эффективного лечения. Принятие диагноза БАР может быть сложным, и требует определенного времени, опыта перенесенных аффективных эпизодов и госпитализаций.

Поскольку рекуррентная депрессия является более распространенной, чем биполярная депрессия, расстройством, а также потому, что эти расстройства имеют подобные симптомы, очень часто БАР не диагностируют вовремя (Manning J.S., 2010). Более 60% пациентам, которым наконец-то диагностируют БАР, впервые ошибочно устанавливают диагноз рекуррентной депрессии (БДЭ).

Результатом ошибочного диагноза могут быть определенные неблагоприятные последствия. Пациенты с ошибочно диагностированной рекуррентной депрессией могут получать монотерапию антидепрессантами, что повышает риск инверсии фазы и формирования течения БАР с быстрым изменением фаз (Manning J.S., 2010; Sidor M.M., Macqueen G.M., 2011; Pacchiarotti I. et al., 2013; Vieta E., Valentí M., 2013).

Начальный диагноз часто предварительный и требует дополнительных наблюдений или подтверждающей анамнестической информации. Можно также ожидать, что пациенты не будут воспринимать стигматизированный психиатрический диагноз, демонстрировать нонкомплаентность к терапевтическим вмешательствам.

Одним из наиболее эффективных инструментов для облегчения принятия диагноза является мотивационное интервьюирование, являющееся формой консультирования, при которой через процесс сотрудничества и взаимосвязи для пациентов создается и укрепляется мотивация изменений (Laakso L.J., 2012). Научить пациента с БАР навыкам мониторинга аффективных колебаний, управлению ходом расстройства, взять на себя ответственность за процесс лечения является целью интервью с мотивами. Мотивационные интервью впервые разработаны для пациентов с зависимостью от алкоголя и наркотиков, но в последнее время эта психотерапевтическая интервенция применяется значительно шире, в частности, для повышения комплаентности пациентов с БАР.

Терапия БАР

Фармакотерапия

Фармакологическое лечение является базовым в комплексном лечении пациентов с БАР. Цель терапии при острых аффективных эпизодах – уменьшение выраженности симптомов, достижение эутимии с конечным достижением полной ремиссии. Цель поддерживающей терапии – предотвращение рецидивов аффективных эпизодов. Лекарственные средства, применяемые при лечении пациентов с БАР, включают стабилизаторы настроения (соли лития, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, карбамазепин), атипичные антипсихотические препараты и антидепрессанты. В табл. 3 приведены лекарственные средства, одобренные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration — FDA) для лечения различных фаз БАР и поддерживающей терапии.

Стабилизаторы настроения

Литий – первое лекарственное средство, для которого доказана эффективность применения при БАР. Несмотря на ряд ограничений (отсроченный терапевтический эффект при острой мании, ограниченная эффективность при лечении биполярной депрессии, тяжелые приступы с психотическими симптомами, БАР с частыми изменениями фаз (5–20% больных), дисфорические и смешанные маниакальные состояния (20–40% всех аффектных эпизодов БАР), шизоаффективные расстройства, аффективные расстройства вследствие органического заболевания мозга, маниакальных эпизодов у людей пожилого возраста, больные с БАР и коморбидным зависимым поведением, узкое терапевтическое окно), терапия солями лития остается актуальной для современной клинической практики (Hirschfeld R.M.A. et al., 2002; Geddes J.R. et al., 2004). В течение последних 10 лет при применении лития упор делается на высокую эффективность в предотвращении рецидивов маниакальных эпизодов, а также на то, что это единственное лекарственное средство, для которого доказана способность снижать риск самоубийств при БАР. Применение солей лития в пониженных дозах для повышения его переносимости не доказало эффективности (Nierenberg A.A. et al., 2013).

Соли вальпроевой кислоты – стабилизаторы настроения с наибольшей доказательной базой. При лечении вальпроатом натрия при острой мании терапевтический ответ более быстрый, чем при лечении солями лития. Соли вальпроевой кислоты значительно превышают по эффективности плацебо при лечении маниакальных эпизодов, плацебо и соли лития при терапии депрессивных эпизодов, эпизодов с быстрым изменением фаз, они эффективнее плацебо в профилактике маний (Bowden C.L. et al., 1994; BALANCE investigators and collaborators et al., 2010; Kessing L.V. et al., 2011).

В плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность карбамазепина при острой мании и смешанных состояниях (Price L.H., Heninger G.R., 1994; Weisler R.H. et al., 2004; Weisler R.H. et al., 2005). Оценивание эффективности карбамазепина при моно- и политерапии в ходе открытого длительного (в среднем, 10 лет) натуралистического исследования (Chen C.H., Lin S.K., 2012) продемонстрировало его эффективность у большинства пациентов (48,8% рандомизированных пациентов не имели аффективных расстройств в течение контролируемого периода). У большинства пациентов с БАР для достижения эутимии и коррекции психомоторного возбуждения при маниакальных и смешанных аффективных расстройствах одновременно с карбамазепином применяли дополнительную терапию антипсихотиками (68,2%) и бензодиазепинами (74,4%).

Ламотриджин, в отличие от других стабилизаторов настроения, более эффективен для профилактики депрессивных, чем маниакальных, эпизодов БАР (Geddes J.R. et al., 2009). Эффективность этого лекарственного средства при острых маниях незначительно отличалась от такой плацебо (Frye M.A. et al., 2000).

Существует ряд проблем относительно безопасности и переносимости стабилизаторов настроения, которые влияют на их длительное применение.

Литий требует регулярного контроля концентрации в плазме крови, поскольку имеет узкое терапевтическое окно. Лекарственное средство может вызвать прогрессирующую почечную недостаточность и токсически обусловленную гипофункцию щитовидки. После первичной оценки функции почек и щитовидки рекомендуется повторный мониторинг функций почек и щитовидной железы каждые 6 мес. Другие побочные эффекты включают тремор, а также нарушения желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и диарея (Frye M.A. et al., 2000).

Гепатотоксичность – самое опасное неблагоприятное событие, связанное с терапией солями вальпроевой кислоты (риск указанного побочного эффекта низкий – 1:20 000). Среди других побочных эффектов чаще всего отмечают тошноту, головокружение, сонливость, вялость, шум в ушах. При лечении вальпроатом натрия рекомендуется проводить мониторинг возможных гематологических побочных эффектов, связанных с угнетением костного мозга, в частности тромбоцитопении и лейкопении (Martinez J.M. et al., 1998).

Терапия карбамазепином ассоциируется с пониженной переносимостью во время быстрого титрования дозы и риском осложнений при взаимодействии с другими психиатрическими и непсихиатрическими лекарственными средствами, что ограничивает его применение (Grunze H. et al., 2009). Уровень побочных эффектов при лечении карбамазепином выше, чем при лечении вальпроатами. Наиболее распространены побочные эффекты со стороны ЦНС, ассоциированные с интоксикацией карбамазепинэпоксидом (24% больных), в частности головокружение, атаксия и когнитивные нарушения. Относительно этого лекарственного средства FDA предупреждает о необходимости предотвращения агранулоцитоза и апластической анемии, у 10% пациентов прием препарата ассоциируется с осложнениями со стороны кожи в виде доброкачественной сыпи.

В ряде исследований подтверждено наличие тератогенного действия солей вальпроевой кислоты, карбамазепина и солей лития (Dodd S., Berk M., 2004; Tatum W.O., 2006; Connolly K.R., Thase M.E., 2011; Geddes J.R., Miklowitz D.J., 2013). Предполагалось, что терапия ламотриджином может быть связана с аномалиями развития неба у плода, однако полученные доказательства остаются неубедительными.

Ламотриджин, по сравнению с другими стабилизаторами настроения, переносится лучше, однако может вызвать тяжелое осложнение — сыпь Стивенса — Джонсона. При политерапии ламотриджином с карбамазепином или солями вальпроевой кислоты риск этого осложнения повышается.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики (антипсихотики II поколения) разработаны в эпоху современной психофармакологии; все лекарственные средства этого класса исследованы при лечении пациентов с БАР с использованием рандомизированных контролируемых исследований (Derry S., Moore R.A., 2007; Yatham L.N. et al., 2013).

Для лечения острой биполярной мании одобрены клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, кветиапин XR, зипразидон, арипипразол, луразидон, азенапин, которые демонстрируют эффективность и приемлемую безопасность (см. табл. 3).

Лишь кветиапин (немедленного (IR) и пролонгированного (XR) высвобождения) и луразидон продемонстрировали эффективность при острой биполярной депрессии (см. табл. 3). Кветиапин IR и XR эффективны при монотерапии острых депрессивных эпизодов БАР I и БАР II (Calabrese J.R. et al., 2005; Thase M.E. et al., 2006; Suppes T. et al., 2010). Комбинация фиксированных доз оланзапина и флуоксетина показала эффективность при острых депрессивных эпизодах БАР I (Tohen M. et al., 2003). Луразидон недавно получил одобрение FDA для монотерапии и дополнительной терапии со стабилизатором настроения (с литием или вальпроатом) депрессии при БАР I, но не БАР II (Loebel A. et al., 2014a; b). В 2006 г. FDA одобрило полиперидон для применения при шизофрении и БАР, в 2011 г. – при шизоаффективном расстройстве.

При смешанных аффективных эпизодах арипипразол, азенапин, кветиапин XR, рисперидон рекомендованы как дополнительная терапия к стабилизаторам настроения и монотерапии, в то время как применение зипразидона одобрено исключительно в монотерапии.

Для поддерживающей терапии BAR I FDA одобрены арипипразол, оланзапин, кветиапин IR и XR, рисперидон пролонгированного действия в инъекциях и зипразидон. Эти лекарственные средства рекомендованы для применения в монотерапии или в дополнительной терапии в сочетании со стабилизаторами настроения. Результаты недавно проведенного метаанализа исследований применения атипичных антипсихотических препаратов для поддерживающего лечения свидетельствуют, что эффективность монотерапии арипипразолом, оланзапином, кветиапином (ИР или XR) и рисперидоном пролонгированного действия в инъекциях значительно выше такой плацебо для предотвращения маниакальных или смешанных эпизодов, тогда как кветиапин в монотерапии существенно эффективнее для профилактики рецидивов депрессивных эпизодов (Vieta E. et al., 2011).

Кроме того, опубликованы результаты двойного слепого исследования, в котором в течение 6 мес. изучали эффективность дополнительной к вальпроату терапии арипипразолом у пациентов, достигших терапевтического ответа при лечении в острую фазу (Woo Y.S. et al., 2011). В группе комбинированной терапии арипипразолом и вальпроатом за период катамнестических наблюдений период до рецидива любых аффективных эпизодов был больше, чем в группе монотерапии. В этой же группе чаще, чем при монотерапии, удавалось достичь состояния эутимии, меньшей тяжести резидуальных симптомов между эпизодами.

Эффективность длительного лечения оланзапином подтверждена в ряде открытых исследований. Считается, что профилактическая терапия оланзапином может быть полезна у тех больных, у которых лекарственное средство было эффективно при лечении в острую фазу, однако эти данные нуждаются в подтверждении в плацебо-контролируемых исследованиях (Tohen M., 2017).

Профили безопасности и переносимости атипичных антипсихотиков хорошо исследованы у пациентов с БАР. С применением этих лекарственных средств связывают ряд неприемлемых побочных эффектов, таких как седация/сонливость, метаболические эффекты (увеличение массы тела, гипергликемия, дислипидемия), экстрапирамидные побочные эффекты. Относительный риск этих эффектов различается у отдельных атипичных антипсихотиков. Например, риск неблагоприятных метаболических эффектов наивысший у оланзапина, самый низкий – у зипразидона, умеренный – у кветиапина и рисперидона (Fountoulakis K.N. et al., 2017a; b). Политерапия атипичными антипсихотиками в комбинации с другими лекарственными средствами (обычно стабилизаторами настроения – солями лития, вальпроевой кислоты, карбамазепином, ламотриджином) также связана с более высоким риском побочных эффектов, чем монотерапия (Fountoulakis K.N. at al, 2017а; b). Учитывая способность атипичных антипсихотических средств отрицательно влиять на массу тела, уровень липидов в плазме крови и вызывать другие метаболические нарушения, важно обеспечить регулярный мониторинг пациентов в процессе поддерживающей терапии (Woo Y.S. et al., 2011).

Антидепрессанты

Дискуссии относительно применения антидепрессантов при биполярной депрессии продолжаются до сих пор. Основным аргументом против монотерапии антидепрессантами депрессии при БАР является риск инверсии фазы (развитие гипомании/мании или смешанного аффективного состояния, отмечаемого в 3–15% случаев) (Vázquez G. et al., 2011; Pacchiarotti I. et al., 2013; Tondo L. et al., 2013). Другой дискуссионный вопрос заключается в том, эффективна ли поддерживающая терапия, включающая антидепрессанты, для предотвращения рецидивов депрессии (Vázquez G. et al., 2011; Pacchiarotti I. et al., 2013). Если для лечения при рекуррентных депрессиях применяют антидепрессанты, рекомендуется сочетать их со стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, также рекомендуется снижать дозы антидепрессантов после достижения ремиссии эпизода (Hirschfeld R.M.A. et al., 2022). Некоторые наставления предлагают применять для лечения пациентов с депрессивными эпизодами БАР селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или бупропион, избегая назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина и трициклических антидепрессантов. Утверждается, что они имеют более низкий риск инверсии фазы. Дискуссионным остается утверждение, что риск инверсии фазы определяется классом антидепрессанта, применяемого при биполярной депрессии, а не биологическими свойствами, определяющими особенности течения депрессивного эпизода.

Несмотря на то, что на сегодняшний день нет полного консенсуса по указанным вопросам, существует согласие относительно того, что пациентам с БАР I, а также с БАР II, у которых есть ≥ 2 маниакальных симптомов, не следует назначать монотерапию антидепрессантами, тогда как пациентам с быстрой цикличностью и смешанными аффективными эпизодами следует избегать как монотерапии антидепрессантами, так и комбинированной терапии антидепрессантами со стабилизаторами настроения и атипичными антипсихотиками (Pacchiarotti I. et al., 2013).

Психосоциальные вмешательства (короткие и длительные психосоциальные вмешательства)

Психосоциальные методы лечения, включая индивидуальную психотерапию, а также психообразовательную и вспомогательную групповую терапию, все чаще рассматривают как неотъемлемые аспекты лечения при БАР (Connolly K.R., Thase M.E., 2011; Geddes J., Miklowitz D.J., 2013). Психообразование – образование пациента и членов его семьи относительно болезни, с особым акцентом на соблюдение режима лечения и формирование навыков самопомощи (комплаенс-терапии). Среди психосоциальных методов лечения наибольшую научную доказательность имеет групповая психотерапия больных и опекунов (Reinares M. et al., 2008; Colom F. et al., 2009). Долгосрочное преимущество этого терапевтического вмешательства заключается в сокращении количества дней с симптомами БАР и дней госпитализации (Reinares M. et al., 2008; Pacchiarotti I. et al., 2013; Fountoulakis K.N. et al., 2017a).

Еще две разновидности психотерапии имеют научные доказательства эффективности при БАР: когнитивно-поведенческая психотерапия (Jones S. et al., 2012), межличностная и социальная ритмическая терапия (Frank E. et al., 2005). Последняя является вмешательством, направленным на повышение периодичности ежедневного поведения пациентов, исходя из концепции, что нарушение циркадной ритмики является основным признаком расстройств настроения (Frank E. et al., 2007). Психосоциальные вмешательства помогают пациентам улучшить регулярность приема лекарственных средств, усилить их способность распознавать триггеры эпизодов нарушений настроения и разрабатывать стратегии раннего вмешательства. Установлено, что комбинирование психосоциальных вмешательств с психофармакотерапией значительно снижает частоту рецидивов БАР (Scott J. et al., 2007) и может быть более эффективно, чем изолированная психофармакотерапия, сокращая время до достижения ремиссии при остром биполярном депрессивном эпизоде (Scott J., Etain B., 2011). Однако очевидные преимущества комбинированного применения психотерапии и психофармакотерапии со временем уменьшаются, что объясняется потребностью в поддерживающих (бустерных) терапевтических занятиях.

Поддержка для потребителей услуг на макросоциальном уровне

БАР влияет на все аспекты жизни человека, обуславливает серьезные нарушения отношений, проблемы в сферах занятости и образования. Экспертная поддержка может быть очень полезна для преодоления последствий этих негативных влияний путем обмена опытом, когда пациенты могут обнаружить, что другие имеют подобный опыт и могут надеяться на восстановление, стабильность и удовлетворительную жизнь. Существует также большое количество ресурсов, доступных в интернете, в частности, Альянс по борьбе с депрессией и поддержкой при биполярном расстройстве (Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA) dbsalliance.org), Международный фонд биполярного расстройства (International Bipolar Foundation (IBPF) internationalbipolarfoundation.org), Международное общество биполярных расстройств (International Society for Bipolar Disorders (ISBD) www.isbd.org), информационный веб-сайт psychcentral.com.

Основные особые проблемы при оказании помощи пациентам с БАР

Ряд наиболее распространенных проблем может негативно влиять на течение БАР, снизить эффективность медико-социальной помощи. Осведомленность об этих проблемах и реализация проактивных стратегий поможет оптимизировать терапевтические стратегии на уровне первичной и специализированной психиатрической помощи.

Некомплаентность и несоответствие фармакотерапии рекомендованным стандартам

Несоответствие фармакотерапии БАР рекомендациям, опирающимся на принципы научной доказательности, является важной проблемой на этапе первичной медицинской помощи. Причинами несоответствия у пациентов с БАР могут быть: отсутствие приверженности (некомплаентности), в частности из-за невосприятия диагноза, особенно у пациентов с манией; отсутствие убеждения в том, что предлагаемые психотропные лекарственные средства необходимы или эффективны; желание избежать реальных или мнимых побочных эффектов или осложнений применения лекарственных средств (Devulapalli K.K. et al., 2010), недостаточный уровень доступности желаемой помощи (недостаток доступа к медицинской помощи, специалистов должной квалификации, ограниченные ресурсы для покрытия расходов на лечение (Kardas P. et al., 2013), применение чрезмерно сложных схем с более чем одним лекарственным средством (пациенты могут принимать назначенные лекарства в более высокой или низкой дозе, пропускать приемы, принимать лекарства в неподходящее время).

Несоответствие — важнейший фактор, обуславливающий плохие результаты лечения при БАР. Он приводит к увеличению количества визитов к врачу, количеству направлений в учреждения специализированной психиатрической помощи и сроков госпитализации (Lew K.H. et al., 2006; Hassan M., Lage M.J., 2009; Rascati K.L. et al., 2011). Существует ряд вмешательств, направленных на решение этой проблемы. Имплементация этих вмешательств на этапе первичной медицинской помощи – затратная, но эффективная терапевтическая стратегия.

Вмешательства, направленные на непреднамеренное несоблюдение лекарственных рекомендаций, включают упрощение режимов дозирования, напоминания, улучшения связи между пациентом и врачом, а также введение или улучшение консультирования пациентов по месту жительства, учебы или работы (непосредственно в обществе).

Приверженность может быть улучшена за счет использования специальных форм упаковки лекарства: могут использоваться ежедневные или еженедельные коробочки-раскладки и одноразовые бутылочки с указанием дня и времени приема.

В целях улучшения комплаентности все чаще используют современные технологии. Большинство из них могут быть полезны для уменьшения непреднамеренного несоблюдения режима приема лекарственных средств. На сегодняшний день интернет и связь с помощью мобильного телефона можно использовать в мероприятиях по повышению благосклонности. Поскольку количество пользователей мобильных телефонов во всем мире превышает 6 млрд., для соблюдения режима приема лекарственных средств можно использовать напоминание пациентам от службы коротких сообщений (SMS) о том, что пришло время принимать лекарства. SMS позволяют мгновенно передавать короткие текстовые сообщения потребителям психиатрических услуг в любое время в любом месте. Напоминание с использованием SMS – простой метод улучшения лекарственных назначений с низкой интрузивностью и относительно низкой стоимостью.

Психообразование и комплаенс-терапия относятся к вмешательствам, эффективным при умышленном несоблюдении лекарственных рекомендаций. Они направлены на увеличение знаний о заболевании и его лечении, преодоление опасений по поводу потенциальных побочных эффектов. Для уточнения причин некомплаентности предварительно можно использовать мотивационный опрос – метод для изучения причин возникновения барьеров при приеме лекарственных средств. Мотивационный опрос — это ориентированный на пациента метод общения, позволяющий исследовать амбивалентность пациентов, — предназначенный для стимулирования поведенческих изменений, мотивации пациентов решать проблемы с соблюдением терапевтического режима, позволяет предотвращать будущие проблемы приема лекарственных средств на этапе поддерживающей терапии.

Коморбидные расстройства

Коморбидные психические расстройства

Второй проблемой, усложняющей менеджмент БАР врачами первичной практики, является высокая распространенность коморбидных психических расстройств, в частности тревожных, поведенческих, расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ (Freeman M.P. et al., 2002; Grant B.F. et al., 2005; Krishnan K.R., 2005; Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б., 2009; Марценковский И.А., Марценковская И.И., 2015). Эти пациенты нуждаются в двойной диагностике, терапевтической стратегии, направленной как на БАР, так и на коморбидные психические расстройства (стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики могут положительно влиять на коморбидную тревогу и зависимое поведение); при менеджменте этих пациентов нужно определить целесообразность дополнительного назначения других препаратов, в частности, антидепрессантов, транквилизаторов, стимулянтов, которые могут спровоцировать обострение аффективной симптоматики, вызвать инверсию фазы (часто возникает необходимость дополнительных психотерапевтических вмешательств, в частности при зависимости от алкоголя и наркотических веществ). Целесообразно направление этих пациентов для оказания помощи к врачам-специалистам, однако оказание помощи на этапе первичной медицинской помощи также не стоит недооценивать. Первым шагом должен быть скрининг имеющихся расстройств психики и поведения, правильная оценка течения БАР, предварительная диагностика коморбидных расстройств психики, помощь пациентам в понятии и принятии проблемы и необходимости лечения.

Коморбидные общемедицинские расстройства

Пациенты с БАР имеют повышенную, по сравнению с популяционными данными, распространенность ряда общемедицинских заболеваний, среди которых – метаболический синдром (ожирение), сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гепатит (Kilbourne A.M. et al., 2004; Krishnan K.R., 2005). Самые распространенные соматические заболевания при БАР, согласно результатам опубликованного в 2014 г. исследования, — мигрень (23,7%), бронхиальная астма (19,2%), повышение уровня липидов в крови (19,2%), артериальная гипертензия (15%), заболевания щитовидной железы (12,9%) и остеоартрит (10,8%) (Kupfer D.J., 2005).

Менеджмент коморбидных соматических расстройств при аффективных расстройствах, в частности БАР, мониторинг побочных эффектов психофармакотерапии – специфическая для первичного звена медицинской помощи задача.

Высокую распространенность соматических заболеваний у лиц с психическими расстройствами долгое время рассматривали многие эксперты как результат побочных эффектов психотропных препаратов (прежде всего, атипичных антипсихотиков) и нездорового образа жизни (Khan A. et al., 2013). Результаты недавно проведенных исследований продемонстрировали, что терапия, построенная на принципах научной доказательности, снижает риск смертности у пациентов с психическими расстройствами (Rzhetsky A. et al., 2007), а также позволяет предположить существование биологических механизмов, общих для расстройств настроения и соматических заболеваний (Evans D.L. et al., 2005; Forty L. et al., 2014).

БАР с коморбидной мигренью отличается более злокачественным течением обоих заболеваний, а между манифестациями расстройств, вероятно, существует причинно-следственная взаимосвязь. Наличие бронхиальной астмы в детском возрасте повышает риск развития во взрослом возрасте БАР. Гиперчувствительность к углекислоте и кортикостероидная терапия частично объясняют наличие такой причинно-следственной взаимосвязи. Тяжесть артериальной гипертензии, часто встречающаяся при БАР, коррелирует с большей тяжестью и частотой маниакальных эпизодов (Kupfer D.J., 2005). Не нашли подтверждения предположения о том, что более низкий уровень холестерина при БАР связан с более высоким текущим риском самоубийства, депрессивными и маниакальными симптомами. В то же время, доказано, что пациенты с БАР (независимо от терапии стабилизаторами настроения и атипичными антипсихотиками) имеют более высокий риск метаболических нарушений, в частности ожирения и гиперлипидемии (Kupfer D.J., 2005). Высокая частота расстройств функции щитовидной железы при БАР – хорошо известный факт. Нарушение функции щитовидной железы может быть связано с терапией литием. Гипофункция щитовидной железы коррелирует с более затяжными и резистентными к терапии депрессиями, сложностью достижения эутимии, стабилизацией пациентов на уровне субдепрессивных состояний с континуальным течением (Rzhetsky A. et al., 2007), что может вызвать ложную диагностику дистимии. Показатели функционирования щитовидной железы наиболее нарушены у пациентов, длительно принимавших лекарственные средства, стабилизирующие настроение. Обострения артрита часто сочетаются с манифестациями и рецидивами как рекуррентных, так и биполярных депрессий (Kupfer D.J., 2005; Rhetsky A. et al., 2007; Khan A. et al., 2013). Терапия антипсихотическими препаратами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития болезни Паркинсона, чаще отмечают связанные с побочными эффектами транзиторные экстрапирамидные расстройства (Kupfer D.J., 2005). Эпилепсию чаще выявляют при БАР, чем в популяции, пациенты с эпилепсией, особенно дети, имеют более высокую вероятность диагностики у них как рекуррентной депрессии, так и БАР. При двойном диагностировании БАР и эпилепсии более высок риск диагностирования в течение жизни рассеянного склероза и медиобазального склероза (Kupfer D.J., 2005). Выявлены различия в коморбидности с соматическими заболеваниями между БАР I и БАР II (Kupfer D.J., 2005). У пациентов с БАР II чаще диагностируют язву желудка, заболевание сердца, болезнь Паркинсона и ревматоидный артрит. У пациентов с БАР I значительно чаще диагностируют заболевание почек. Указанную разницу не удается объяснить различиями в терапии. Можно предположить, что они связаны с конституционно-генетическими отличиями.

У более 20% пациентов с БАР имеется обструктивное апноэ во сне. При апноэ отмечают сужение верхних дыхательных путей. Если состояние длится более 10 с, развивается гипоксия и гиперкапния с метаболическим ацидозом. В результате респираторных нарушений, наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, повышается тонус мышц глотки и рта с восстановлением проходимости дыхательных путей. Это сопровождается серией глубоких вдохов, обычно с сильным храпом. При нормализации характеристик газового состава крови восстанавливается глубокая фаза сна. У больных с обструктивным апноэ не происходит снижения АД во время сна. Во время эпизода апноэ артериальное давление, напротив, резко повышается. Обструктивное апноэ во сне должно рассматриваться как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. В некоторых случаях (до 10%) при обструктивном апноэ развивается легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью, хронической гиперкапнией и гипоксией, ослаблением нервной импульсации в дыхательных мышцах и, вследствие этого, – генерализованной бронхиальной обструкцией. В сочетании с ожирением, являющимся одним из факторов риска обструктивного апноэ и психолепсией, эта клиническая картина называется Пиквикский синдром. Обструктивное апноэ является фактором, повышающим смертность при БАР. Все пациенты с диагнозом БАР должны быть оценены с использованием опросника «Обструктивное апноэ во сне» (Soreca I. et al., 2012; Kelly T. et al., 2013).

Женщины репродуктивного возраста

Женщины имеют высокий риск рецидива БАР в период беременности, особенно если прием лекарственных средств прекращается, а также в послеродовой период. Сбалансирование риска применения лекарственных средств с целью предотвращения аффективного эпизода требует активного сотрудничества между поставщиками медицинских услуг и пациентом, а также его семьей (McKenna K. et al., 2005; McCormick U. et al., 2015). Большинство стабилизаторов настроения имеют тератогенный риск. Ламотриджин, возможно, исключение, но это не подтверждено хорошо контролируемыми исследованиями на людях. Атипичные антипсихотические лекарственные средства, за исключением луразидона, классифицируются FDA при применении в период беременности по категории С, луразидон – по категории B.

Суицидальный риск

Частота самоубийств у пациентов с БАР самая высокая среди всех пациентов с психическими расстройствами (Chen Y.W., Dilsaver S.C., 1996; Tondo L. et al., 2003; McCormick U. et al., 2015). В одном из исследований, по меньшей мере, одна попытка самоубийства зафиксирована у 29% пациентов с БАР, по сравнению с 16% при БДЭ (среднетяжелом депрессивном эпизоде по диагностическим критериям МКБ-10) (Chen Y.W., Dilsaver S.C., 1996). В других исследованиях установлена еще большая распространенность суицидальных попыток у пациентов с БАР — 25–60% в течение жизни, уровень самоубийств колебался в пределах 14–60% (Sublette M.E. et al., 2009).

Специалисты медицинской помощи первичного звена (семейных амбулаторий) должны организовывать выявление пациентов с повышенным риском суицида на уровне общины (непосредственно по месту жительства и работы), проводить мониторинг всех пациентов с БАР в группах повышенного суицидального риска, особенно имеющих депрессивные или смешанные аффективные эпизоды. Больных БАР с риском самоубийства необходимо срочно направлять к врачу-специалисту (Tondo L. et al., 2003).

Злоупотребление алкоголем и/или наркотическими веществами у пациентов с БАР приводит к дополнительному повышению риска самоубийства. В исследовании случаев двойной диагностики расстройств зависимости и БАР установлена более высокая частота суицида при БАР I, по сравнению с БАР II. У пациентов с зависимостью от алкоголя суицидальное поведение имело место на фоне высоких показателей агрессии, измененных форм опьянения, тогда как более высокие показатели попыток самоубийства у пациентов с зависимостью от наркотических веществ были ассоциированы с высокой импульсивностью, враждой и агрессией при абстиненции. Более ранний возраст манифестации БАР повышает вероятность того, что алкоголизация приведет к попыткам самоубийства и самоповреждающего поведения. Терапевтические стратегии у пациентов с БАР и немедицинским употреблением психоактивных веществ, злоупотреблением алкоголя должны быть направлены не только на аффективные эпизоды, но и на зависимости. Эффективное лечение расстройств, связанных с употреблением веществ, имеет потенциал для снижения риска суицидального и самоповреждающего поведения у этих пациентов (Sublette M.E. et al., 2009).

Вывод

БАР — существенный груз для пациентов, членов их семей, медицинских работников и общества. Организация медико-социальной помощи больным БАР — сложная задача для всех поставщиков медицинских услуг, в том числе врачей медицинской помощи первичного звена (семейных врачей) и работников системы охраны психического здоровья, предоставляющих услуги на уровне общины (по месту жительства, работы, обучения).

Подозрение на БАР при осуществлении мер по охране психического здоровья на уровне общины повышает вероятность успешной диагностики. Важное значение имеет психообразование, направленное на формирование навыков выявления признаков маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов.

Для успешной оценки и лечения врачи общей практики – семейной медицины должны знать особенности течения БАР. Прежде всего, они должны исключить расстройства, которые могут имитировать симптомы БАР, например, гипо- или гипертиреоз. Врачи первичного звена также должны диагностировать и обеспечить менеджмент в пределах компетенции соматических расстройств, некоторые из которых имеют высокий уровень коморбидности из-за БАР, в частности метаболического синдрома (ожирения), сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гепатита, мигрени, бронхиальной астмы, заболеваний щитовидной железы, остеоартрита. Это может потребовать физического осмотра пациента и лабораторных исследований в рамках компетенции врача общей практики. Менеджмент коморбидных соматических расстройств при БАР, мониторинг побочных эффектов психофармакотерапии является специфической задачей для медицинской помощи первичного звена.

Диагностика развернутого маниакального эпизода, в большинстве случаев, не вызывает затруднений. Предоставление первичной медицинской помощи этим пациентам может ограничиваться неотложным направлением в специализированное психиатрическое учреждение в связи с риском причинения вреда себе или другим лицам. В большем объеме помощи на этапе первичной медицинской помощи нуждаются пациенты с симптомами депрессии. После исключения подозрения, что психические нарушения обусловлены соматическими заболеваниями, врач общей практики должен провести дифференциальную диагностику между биполярной и рекуррентной депрессией. Всем пациентам с депрессивными симптомами необходимо провести скрининг на наличие в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных симптомов. Использование специализированных инструментариев MDQ и CIDI 3.0 должно быть первым диагностическим шагом на этапе первичной медицинской помощи. Результаты положительного скрининга должны быть подтверждены следующим клиническим интервью.

Для лечения при остром аффективном расстройстве и поддерживающей терапии после достижения ремиссии доступен ряд фармакологических и нефармакологических средств. Медицинские работники медицинской помощи первичного звена (семейные врачи) должны быть в курсе профилей эффективности и безопасности каждого из этих средств с целью эффективного их применения.

Несоответствие фармакотерапии БАР рекомендациям, опирающимся на принципы научной доказательности, является важной проблемой на этапе первичной медицинской помощи. Врач первичного звена должен принять меры по соблюдению больным рекомендаций врача, в частности, схемы приема лекарственных средств.

Второй проблемой, усложняющей менеджмент БАР врачами первичной практики, является высокая распространенность коморбидных психических расстройств, в частности тревожных и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Целесообразно направление этих пациентов для оказания помощи к врачам-специалистам, однако оказание помощи на этапе первичной медицинской помощи также не стоит недооценивать. Должен быть проведен скрининг имеющихся расстройств психики и поведения, оценка течения БАР, предварительная диагностика коморбидных расстройств психики. Важна психообразовательная помощь пациентам, которые должны понять и принять проблему с психическим здоровьем и необходимость лечения. Врач первичного звена в этой работе должен опираться на экспертную поддержку групп пациентов, имеющих подобный опыт, другие сервисы общественных организаций, предоставляющих услуги людям с особыми потребностями, доступные в интернете ресурсы.

Специалисты медицинской помощи первичного звена (семейные врачи) должны организовывать выявление пациентов с повышенным риском суицида на уровне общины (непосредственно по месту жительства, работы), проводить мониторинг всех пациентов с БАР в группах повышенного суицидального риска, особенно имеющих депрессивные или смешанные аффективные эпизоды. Больных БАР с установленным риском самоубийства необходимо направлять к врачу-специалисту.

Список использованной литературы

• Александров А.А. (2007) Биполярное аффективное расстройство: диагностика, клиника, течение, бремя болезни. Мед. новости, 12 (http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=272).
• Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. (2009) Генерализованное тревожное и коморбидные психические расстройства. НейроNews, 8(19): 16–20.
• Марценковский И.А., Марценковская И.И. (2015) Эпилепсия и коморбидные расстройства психики и поведения. Укр. мед. часопис, 4(108): 43–53 (https://www.umj.com.ua/article/87148).
• Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. (2012) Проблемы диагностики и терапии биполярной депрессии: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике). С.Н. Мосолов (ред.). Социально-политическая мысль, Москва, 1080 с.
• Amit B.H., Weizman A. (2012) Antidepressant treatment for acute bipolar depression: an update. Depress Res. Treat., 684725.
• BALANCE investigators and collaborators, Geddes J.R., Goodwin G.M. et al. (2010) Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet, 375(9712): 385–395.
• Baldessarini R.J., Salvatore P., Khalsa H.M. et al. (2010) Morbidity in 303 first-episode bipolar I disorder patients. Bipolar. Disord., 12(3): 264–270.
• Benazzi F. (2007) Bipolar II disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs, 21(9): 727–740.
• Bowden C.L., Brugger A.M., Swann A.C. et al. (1994) Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. The Depakote Mania Study Group. JAMA, 271(12): 918–924.
• Calabrese J.R., Keck P.E.Jr., Macfadden W. et al. (2005) A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am. J. Psychiatry, 162(7): 1351–1360.
• Cerimele J.M., Chwastiak L.A., Chan Y.F. et al. (2013) The presentation, recognition and management of bipolar depression in primary care. J. Gen. Intern. Med., 28(12): 1648–1656.
• Chen C.H., Lin S.K. (2012) Carbamazepine treatment of bipolar disorder: a retrospective evaluation of naturalistic long-term outcomes. BMC Psychiatry, 12: 47.
• Chen Y.W., Dilsaver S.C. (1996) Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders. Biol. Psychiatry, 39(10): 896–899.
• Colom F., Vieta E., Sánchez-Moreno J. et al. (2009) Psychoeducation for bipolar II disorder: an exploratory, 5-year outcome subanalysis. J. Affect. Disord., 112(1–3): 30–35.
• Connolly K.R., Thase M.E. (2011) The clinical management of bipolar disorder: a review of evidence-based guidelines. Prim. Care Companion. CNS Disord., 13(4): pii.
• Derry S., Moore R.A. (2007) Atypical antipsychotics in bipolar disorder: systematic review of randomised trials. BMC Psychiatry, 7: 40.
• Devulapalli K.K., Ignacio R.V., Weiden P. et al. (2010) Why do persons with bipolar disorder stop their medication? Psychopharmacol. Bull., 43(3): 5–14.
• Dodd S., Berk M. (2004) The pharmacology of bipolar disorder during pregnancy and breastfeeding. Expert Opin. Drug Saf., 3(3): 221–229.
• Evans D.L., Charney D.S., Lewis L. et al. (2005) Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations. Biol. Psychiatry, 58(3): 175–189.
• Forty L., Ulanova A., Jones L. et al. (2014) Comorbid medical illness in bipolar disorder. Br. J. Psychiatry, 205(6): 465–472.
• Fountoulakis K.N., Yatham L., Grunze H. et al. (2017a) The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 2: Review, Grading of the Evidence, and a Precise Algorithm. Int. J. Neuropsychopharmacol., 20(2): 121–179.
• Fountoulakis K.N., Young A., Yatham L. et al. (2017b) The International College of Neuropsychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 1: Background and Methods of the Development of Guidelines. Int. J. Neuropsychopharmacol., 20(2): 98–120.
• Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E. et al. (2005) Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 62(9): 996–1004.
• Frank E., Swartz H.A., Boland E. (2007) Interpersonal and social rhythm therapy: an intervention addressing rhythm dysregulation in bipolar disorder. Dialogues Clin. Neurosci., 9(3): 325–332.
• Freeman M.P., Freeman S.A., McElroy S.L. (2002) The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J. Affect. Disord., 68(1): 1–23.
• Frye M.A., Ketter T.A., Kimbrell T.A. et al. (2000) A placebo-controlled study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory mood disorders. J. Clin. Psychopharmacol., 20(6): 607–614.
• Gaynes B.N., DeVeaugh-Geiss J., Weir S. et al. (2010) Feasibility and diagnostic validity of the M-3 checklist: a brief, self-rated screen for depressive, bipolar, anxiety, and post-traumatic stress disorders in primary care. Ann. Fam. Med., 8(2): 160–169.
• Geddes J., Miklowitz D.J. (2013) Treatment of bipolar disorder. Lancet, 381(9878): 1672–1682.
• Geddes J.R., Burgess S., Hawton K. et al. (2004) Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Psychiatry, 161(2): 217–222.
• Geddes J.R., Calabrese J.R., Goodwin G.M. (2009) Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br. J. Psychiatry, 194(1): 4–9.
• Geddes J.R., Miklowitz D.J. (2013) Treatment of bipolar disorder. Lancet, 381(9878): 1672–1682.
• Goldberg J.F. (2010) Differential diagnosis of bipolar disorder. CNS Spectr., 15(2 Suppl. 3): 4–7.
• Grant B.F., Stinson F.S., Hasin D.S. et al. (2005) Prevalence, correlates, and comorbidity of bipolar I disorder and axis I and II disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J. Clin. Psychiatry, 66(10): 1205–1215.
• Grunze H., Vieta E., Goodwin G.M. et al. (2009) The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J. Biol. Psychiatry, 10(2): 85–116.
• Hassan M., Lage M.J. (2009) Risk of rehospitalization among bipolar disorder patients who are nonadherent to antipsychotic therapy after hospital discharge. Am. J. Health Syst. Pharm., 66(4): 358–365.
• Hirschfeld R.M., Williams J.B., Spitzer R.L. et al. (2000) Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am. J. Psychiatry, 157(11): 1873–1875.
• Hirschfeld R.M.A., Bowden Ch.L., Gitlin M.J. et al. (2002) Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (http://dbsanca.org/docs/APA_Bipolar_Guidelines.1783155.pdf).
• Hirschfeld R.M.A., Bowden Ch.L., Gitlin M.J. et al. (2002) Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (http://dbsanca.org/docs/APA_Bipolar_Guidelines.1783155.pdf).
• Hoyle S., Elliott L., Comer L. (2015) Available screening tools for adults suffering from bipolar affective disorder in primary care: An integrative literature review. J. Am. Assoc. Nurse Pract., 27(5): 280–289.
• Jones S., Mulligan L.D., Law H. et al. (2012) A randomised controlled trial of recovery focused CBT for individuals with early bipolar disorder. BMC Psychiatry, 12: 204.
• Kardas P., Lewek P., Matyjaszczyk M. (2013) Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front. Pharmacol., 4: 91.
• Kelly T., Douglas L., Denmark L. et al. (2013) The high prevalence of obstructive sleep apnea among patients with bipolar disorders. J. Affect. Disord., 151(1): 54–58.
• Kessing L.V., Hellmund G., Geddes J.R. et al. (2011) Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br. J. Psychiatry, 199(1): 57–63.
• Kessler R.C., Ustün T.B. (2004) The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int. J. Methods Psychiatr. Res., 13(2): 93–121.
• Khan A., Faucett J., Morrison S., Brown W.A. (2013) Comparative mortality risk in adult patients with schizophrenia, depression, bipolar disorder, anxiety disorders, and attention-deficit/hyperactivity disorder participating in psychopharmacology clinical trials. JAMA Psychiatry, 70(10): 1091–1099.
• Kilbourne A.M., Cornelius J.R., Han X. et al. (2004) Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar. Disord., 6(5): 368–373.
• Krishnan K.R. (2005) Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder. Psychosom. Med., 67(1): 1–8.
• Kupfer D.J. (2005) The increasing medical burden in bipolar disorder. JAMA, 293(20): 2528–2530.
• Laakso L.J. (2012) Motivational interviewing: addressing ambivalence to improve medication adherence in patients with bipolar disorder. Issues Ment. Health Nurs., 33(1): 8–14.
• Lew K.H., Chang E.Y., Rajagopalan K., Knoth R.L. (2006) The effect of medication adherence on health care utilization in bipolar disorder. Manag. Care Interface, 19(9): 41–46.
• Loebel A., Cucchiaro J., Silva R. et al. (2014a) Lurasidone as adjunctive therapy with lithium or valproate for the treatment of bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry, 171(2): 169–177.
• Loebel A., Cucchiaro J., Silva R. et al. (2014b) Lurasidone monotherapy in the treatment of bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am. J. Psychiatry, 171(2): 160–168.
• Manning J.S. (2010) Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder in primary care. Prim. Care Companion. J. Clin. Psychiatry, 12(Suppl. 1): 17–22.
• Martinez J.M., Russell J.M., Hirschfeld R.M. (1998) Tolerability of oral loading of divalproex sodium in the treatment of acute mania. Depress. Anxiety, 7(2): 83–86.
• McCormick U., Murray B., McNew B. (2015) Diagnosis and treatment of patients with bipolar disorder: A review for advanced practice nurses. J. Am. Assoc. Nurse Pract., 27(9): 530–542.
• McKenna K., Koren G., Tetelbaum M. et al. (2005) Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study. J. Clin. Psychiatry, 66(4): 444–449.
• National Collaborating Centre for Mental Health (UK) (2006) Bipolar Disorder: The Management of Bipolar Disorder in Adults, Children and Adolescents, in Primary and Secondary Care (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55364/).
• Nierenberg A.A., Friedman E.S., Bowden C.L. et al. (2013) Lithium treatment moderate-dose use study (LiTMUS) for bipolar disorder: a randomized comparative effectiveness trial of optimized personalized treatment with and without lithium. Am. J. Psychiatry, 170(1): 102–110.
• Pacchiarotti I., Bond D.J., Baldessarini R.J. et al. (2013) The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am. J. Psychiatry, 170(11): 1249–1262.
• Price L.H., Heninger G.R. (1994) Lithium in the treatment of mood disorders. N. Engl. J. Med., 331(9): 591–598.
• Rascati K.L., Richards K.M., Ott C.A. et al. (2011) Adherence, persistence of use, and costs associated with second-generation antipsychotics for bipolar disorder. Psychiatr. Serv., 62(9): 1032–1040.
• Regier D.A., Kuhl E.A., Kupfer D.J. (2013) The DSM-5: Classification and criteria changes. World Psychiatry, 12(2): 92–98.
• Reinares M., Colom F., Sánchez-Moreno J. et al. (2008) Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord., 10(4): 511–519.
• Rzhetsky A., Wajngurt D., Park N., Zheng T. (2007) Probing genetic overlap among complex human phenotypes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 104(28): 11694–11699.
• Sasdelli A., Lia L., Luciano C.C. et al. (2013) Screening for Bipolar Disorder Symptoms in Depressed Primary Care Attenders: Comparison between Mood Disorder Questionnaire and Hypomania Checklist (HCL-32). Psychiatry J., 2013: 548349.
• Scott J., Colom F., Vieta E. (2007) A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. Int. J. Neuropsychopharmacol., 10(1): 123–129.
• Scott J., Etain B. (2011) Which psychosocial interventions in bipolar depression? Encephale, 37 Suppl. 3: S214–S217.
• Sidor M.M., Macqueen G.M. (2011) Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Psychiatry, 72(2): 156–167.
• Soreca I., Levenson J., Lotz M. et al. (2012) Sleep apnea risk and clinical correlates in patients with bipolar disorder. Bipolar Disord., 14(6): 672–676.
• Sublette M.E., Carballo J.J., Moreno C. et al. (2009) Substance use disorders and suicide attempts in bipolar subtypes. J. Psychiatr. Res., 43(3): 230–238.
• Suppes T., Datto C., Minkwitz M. et al. (2010) Effectiveness of the extended release formulation of quetiapine as monotherapy for the treatment of acute bipolar depression. J. Affect. Disord., 121(1–2): 106–115.
• Tatum W.O. (2006) Use of antiepileptic drugs in pregnancy. Expert. Rev. Neurother., 6(7): 1077–1086.
• Thase M.E., Macfadden W., Weisler R.H. et al.; BOLDER II Study Group (2006) Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J. Clin. Psychopharmacol., 26(6): 600–609.
• Tohen M. (2017) Treatment Guidelines in Bipolar Disorders and the Importance of Proper Clinical Trial Design. Int. J. Neuropsychopharmacol., 20(2): 95–97.
• Tohen M., Vieta E., Calabrese J. et al. (2003) Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch. Gen. Psychiatry, 60(11): 1079–1088.
• Tondo L., Baldessarini R.J., Vázquez G. et al. (2013) Clinical responses to antidepressants among 1036 acutely depressed patients with bipolar or unipolar major affective disorders. Acta Psychiatr. Scand., 127(5): 355–364.
• Tondo L., Isacsson G., Baldessarini R. (2003) Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention. CNS Drugs, 17(7): 491–511.
• Valente S.M., Kennedy B.L. (2010) End the bipolar tug-of-war. Nurse Pract., 35(2): 36–45.
• Vázquez G., Tondo L., Baldessarini R.J. (2011) Comparison of antidepressant responses in patients with bipolar vs. unipolar depression: a meta-analytic review. Pharmacopsychiatry, 44(1): 21–26.
• Vieta E., Goikolea J.M. (2005) Atypical antipsychotics: newer options for mania and maintenance therapy. Bipolar. Disord., 7 Suppl. 4: 21–33.
• Vieta E., Günther O., Locklear J. et al. (2011) Effectiveness of psychotropic medications in the maintenance phase of bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int. J. Neuropsychopharmacol., 14(8): 1029–1049.
• Vieta E., Valentí M. (2013) Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS Drugs, 27(7): 515–529.
• Weisler R.H., Kalali A.H., Ketter T.A.; SPD417 Study Group (2004) A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of extended-release carbamazepine capsules as monotherapy for bipolar disorder patients with manic or mixed episodes. J. Clin. Psychiatry, 65(4): 478–484.
• Weisler R.H., Keck P.E.Jr., Swann A.C. et al.; SPD417 Study Group (2005) Extended-release carbamazepine capsules as monotherapy for acute mania in bipolar disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Clin. Psychiatry, 66(3): 323–330.
• Woo Y.S., Bahk W.M., Chung M.Y. et al. (2011) Aripiprazole plus divalproex for recently manic or mixed patients with bipolar I disorder: a 6-month, randomized, placebo-controlled, double-blind maintenance trial. Hum. Psychopharmacol., 26(8): 543–553.
• Yatham L.N., Kennedy S.H., Parikh S.V. et al. (2013) Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar. Disord., 15(1): 1–44.
• Zolnierek K.B., Dimatteo M.R. (2009) Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med. Care, 47(8): 826–834.

www.umj.com.ua | УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2 (124) – III/IV 2018