Дифференциальная диагностика эпилепсии и нарушений движения

Диагностика пароксизмальных состояний в неврологии — одна из самых сложных проблем.

УДК 616.853
DOI: 10.32471/umj.1680-3051.135.171088

Т.А. Литовченко
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Особые трудности вызывает дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмальных нарушений, учитывая отсутствие абсолютно достоверных клинических маркеров заболевания в межпароксизмальный период, не всегда достаточную информативность инструментальных методов исследования и недостаточную осведомленность врачей.

Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy — ILAE, 1997) определяет имитаторы эпилепсии (заболевания и состояния, которые могут быть ошибочно диагностированы как эпилепсия) как «заболевания (состояния), клиническая манифестация которых предполагает не связанные с патологической сверхмерной активностью нейронов головного мозга (а) нарушения функций головного мозга (головокружение, синкопе, нарушения сна, двигательные нарушения, транзиторная глобальная амнезия, мигрень, энурез) и (b) псевдосудороги (неэпилептические внезапные эпизоды изменения поведения психогенного происхождения, которые могут сочетаться с эпилептическими приступами).

Неэпилептические пароксизмальные нарушения ошибочно диагностируют как эпилепсию в 20–30% случаев даже в медицинских центрах третьего уровня (Gates J.R., 2002; NICE, 2004). По данным последних метаанализов, ложную положительную диагностику эпилепсии отмечают в 2–71% случаев (Xu Y. et al., 2016). Кроме того, не менее 30% пациентов с эпилепсией имеют также неэпилептические (чаще психогенные) приступы (Panayiotopoulos C.P., 2010; Xu Y. et al., 2016). Существует целый ряд нормальных физиологических пароксизмальных феноменов, которые также могут осложнить диагностику (например, содрогание во время сна и т.п.). Y. Xu и соавт. (2016) в своем обзоре приводят данные, свидетельствующие о значительном количестве ошибочного диагностирования эпилепсии даже в специализированных высококвалифицированных медицинских учреждениях (рис. 1).

Чаще всего проблему дифференциальной диагностики составляют психогенные неэпилептические припадки и синкопе, но целый ряд двигательных нарушений, имеющих пароксизмальные проявления, могут быть ложно диагностированы как эпилептические приступы, и наоборот (рис. 2).

Двигательные нарушения, характеризующиеся внезапными преходящими эпизодами патологической непроизвольной двигательной активности, такие как хорея, атетоз, неэпилептические миоклонии, дистония, пароксизмальная дискинезия, нарушение координации произвольных двигательных актов или объединенные нарушения координации и непроизвольной двигательной активности (пароксизмальная атаксия) представляют собой значительные диагностические трудности даже для высококвалифицированных специалистов (Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; Xu Y. et al., 2016; Greenland J.C., Barker R.A. (Eds.), 2018). Такие заболевания могут быть наследственными, возникать случайным образом по неопределенным причинам или быть вторичными, вследствие других заболеваний и патологических состояний.

Неэпилептические пароксизмальные двигательные нарушения по любой причине являются довольно частыми имитаторами эпилептических приступов. Также эпилепсия, в ряде случаев, может имитировать некоторые двигательные нарушения. Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика миоклонуса, которая может иметь физиологическое происхождение (например, гипнагогический миоклонус не является патологией), быть проявлением ряда патологических состояний — неэпилептический (субкортикальный) миоклонус и похожие на миоклонии неэпилептические немиоклонические двигательные феномены (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Greenland J.C., Barker R.A. (Eds.), 2018; ILAE, 2019). Нередко эпилептические миоклонии не фиксируются пациентами и не диагностируются врачами вовремя.

Эпилептические миоклонии могут быть единственным проявлением эпилептического приступа или наблюдаться в структуре других типов приступов. Эпилептический миоклонус чаще имеет первично-генерализованное происхождение и наблюдается при многих идиопатических синдромах генерализованных эпилепсий (ювенильная миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, доброкачественная миоклоническоая эпилепсия раннего возраста и т.п.). При эпилептическом миоклонусе мышечные сокращения следуют за пик-волновыми изменениями электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с интервалом 50 мс. При фокальных эпилепсиях (эпилепсия Кожевникова, синдром Расмусена) эпилептический миоклонус имеет кортикальное происхождение вследствие стимуляции сенсомоторной коры, по механизму он фокальный или мультифокальный. Ретикулярный миоклонус имеет генерализованный механизм и наблюдается при ряде форм генерализованной эпилепсии.

Неэпилептический миоклонус (его также называют миоклоническими гиперкинезами) имеет субкортикальный механизм, мышечные сокращения не сопровождаются характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (нет пик-волновой активности на ЭЭГ) (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Chowdhury F.A. et al., 2008; Dalla Bernardina B., 2009; Panayiotopoulos C.P., 2010; Chitre M., 2013; ILAE, 2019). По механизму может быть подкорковым, стволовым и спинальным:

• эссенциальный миоклонус;
• наследственно-дегенеративные заболевания, при которых, в отличие от эпилепсии, отмечают прогрессирующее течение заболевания, наличие и преобладание в клинической картине симптомов очагового поражения головного мозга (мозжечковые, стриополидарные), снижение интеллекта;
• инфекционные и вирусные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит); имеющиеся соответствующие признаки острого инфекционного заболевания, миоклонии в острой стадии не расценивают как эпилепсию;
• синдром опсоклонус-миоклонуса (синдром Кинсбурна), синдром танцующих глаз или миоклоническая энцефалопатия младенцев – миоклонус почти непрерывный, хаотический и индуцированный движением (миоклония действия);
• доброкачественная неонатальная миоклония сна;
• миоклонус как нормальная реакция на стремительный стресс или гиперэкплексию;
• психогенный миоклонус – обычно сегментарный или генерализованный, ухудшается при стрессе или тревоге;
• миоклонус вследствие интоксикации или индуцированный наркотиками/алкоголем – имеющиеся признаки интоксикации или употребления соответствующих веществ (при алкогольной интоксикации симптоматика нивелируется при приеме алкоголя);
• поражение спинного мозга.

Дифференциальная диагностика этих патологических и физиологических состояний чрезвычайно сложна, тем более что даже неэпилептические миоклонии нередко дают терапевтический ответ при лечении противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Но есть ряд клинических отличий эпилептических и неэпилептических миоклоний:

1. Миоклонические неэпилептические пароксизмальные события часто встречаются во время любой стадии сна, что не характерно для эпилептических приступов.
2. Миоклонические подергивания, постоянно или исключительно происходящие в переходном состоянии от бодрствования ко сну, вряд ли являются эпилептическими.
3. Миоклонические судороги, преимущественно происходящие при пробуждении, вероятно, носят эпилептический характер.
4. Миоклонии, не сопровождающиеся изменением биоэлектрической активности и пик-волновой ЭЭГ-активностью, – неэпилептические.

Помимо миоклоний, существует ряд неэпилептических двигательных нарушений, которые необходимо дифференцировать от эпилепсии. Самые частые из них — тремор, тики, самопроизвольные движения.

Тики — короткие, внезапные, непроизвольные, неритмичные, повторяющиеся и стереотипные движения или звуки, которые могут появляться периодически или постоянно. Тики могут быть простыми или сложными. Простые тики привлекают только одну группу мышц, они короткие и бессмысленные. Сложные тики могут длиться дольше и оказываться более целеустремленными (стереотипная последовательность движений, слова, целые фразы). Такие расстройства обычно начинаются в детском или юношеском возрасте, усиливаются при стрессе, эмоциях. Моторные проявления при тиках продолжаются >200 мс, с частотой, которая может быть изменена произвольно (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019). Тики обычно появляются в возрасте 5-7 лет, с пиком развития в 9-11 лет. В 50–70% случаев тики сначала двигательные, с преобладанием на уровне лица, плеч или шеи.

Диагноз тиков вполне клинический, и во многом основан на жалобах пациентов: возможность частичного контролирования движений или вокализации, обычно предчувствие развития, чувство облегчения после окончания эпизода.

Для тиков, в отличие от эпилепсии, характерно вовлечение нескольких групп мышц (например, сочетание моргания с наморщиванием лба, носа, пожимание плечами и т.п.). Во время тика пациент не прерывает обычную двигательную активность и разговор, может по заданию врача воспроизвести гиперкинез, что невозможно для пациентов с эпилепсией. При коротких стереотипных гиперкинезах по типу моргания или прикрывания глаз с заведением глазных яблок для уточнения диагноза необходимо проведение ЭЭГ-видеомониторинга (одновременное появление «гиперкинеза» и генерализованной пик-волновой активности свидетельствует о наличии абсанса). Также необходимо проведение ЭЭГ с провокационными пробами.

Нельзя назначать лечение ПЭП ex juvantibus до установления диагноза, поскольку большинство ПЭП также эффективны при тиках, а бензодиазепины, применяемые для лечения пациентов с тиками, могут снижать частоту абсансов (Темин П.А., Никанорова М.Ю.) (ред.), 1999; Panayiotopoulos CP, 2010; Roessner V. et al., 2011; Pringsheim T. et al., 2012).

Основные дифференциально-диагностические клинические и нейрофизиологические признаки эпилепсии и тиков представлены в табл. 1.

Проблему дифференциальной диагностики эпилепсии также может составлять семейный пароксизмальный дистонический хореоатетоз (пароксизмальная некинезиогенная дискинезия, пароксизмальная некинезиогенная дистония, синдром Маунта — Ребека) — неэпилептическое гиперкинетическое расстройство движения, связанное с хромосомой 2q35. Заболевание характеризуется эпизодами непроизвольных хореиформных и дистонических движений, баллизма с началом в детском возрасте. Двигательные приступы достаточно длительные – от ½ ч до нескольких часов, при этом между приступами у ребенка не возникает никакой двигательной или иной патологии. Частота приступов – до нескольких раз в неделю. Нарушения сознания во время приступов не наблюдается, ЭЭГ во время приступа и после него остается неизменным (Chatterjee A. et al., 2002; Ohmori I. et al., 2002; Tsai J.D. et al., 2005; Kato N. et al., 2006; Panayiotopoulos CP, 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014). Приступы провоцируются разными факторами (кофеин, алкоголь, эмоции). В отличие от эпилептических приступов (при лобной эпилепсии), такие приступы почти у всех пациентов облегчаются или исчезают после короткого периода сна (табл. 2).

Пароксизмальная кинезиогенная дискинезия (неэпилептический пароксизмальный кинезиогенный хореоатетоз) характеризуется периодическими короткими эпизодами самопроизвольных движений, вызванных внезапным произвольным движением или физическими упражнениями, то есть произвольная двигательная активность является провоцирующим фактором развития этих двигательных нарушений (табл. 3) (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019).

Считается, что заболевание связано с мутациями в гене PRRT2. Описаны спорадические или семейные случаи с аутосомно-доминантным наследованием. Пароксизмальный кинезиогенный хореоатетоз может сочетаться с эпилепсией при синдроме семейной детской эпилепсии (синдром ICCA). Часть больных имеет в анамнезе доброкачественные инфантильные приступы в возрасте 3-8 мес. и семейный анамнез эпилепсии в 8% случаев.

Заболевание начинается чаще в возрасте 5-16 лет с наступлением спонтанной ремиссии в 20-30 лет почти у всех больных.

Непроизвольные движения совмещают тонические, дистонические и хореоатетоидные моторные феномены с одной стороны или с обеих сторон продолжительностью от 10-30 с до 3 мин. Частота атак очень высока – может возникать несколько десятков приступов в день. Нередко моторные феномены сочетаются с дизартрией, восходящим взглядом и сенсорной аурой. Сознание у больных во время приступа сохранено в полной мере. ЭЭГ регистрируют нормальную биоэлектрическую активность, но эти больные хорошо реагируют на применение ПЭП.

Эпизодическая атаксия 1-го типа. Из разных типов эпизодических атаксий только 1-й тип может вызвать проблемы дифференциальной диагностики с эпилепсией. Заболевание характеризуется короткими эпизодами атаксии, дизартрии и титубации (грубого тремора) головы. Триггером приступа могут быть внезапные движения, эмоции или интеркуррентные заболевания. Такой эпизод атаксии длится от нескольких секунд до минут. Кроме того, у больных между атаками может возникать непрерывная миокимия (часто), лучше заметная под веками при закрытых глазах, или непрерывные движения пальцев с боку на бок, заметные при вытянутых руках.

Частота приступов – ежедневно, от 1–2 до нескольких раз в сутки. Дебютирует заболевание, в среднем, в детском возрасте и продолжается в течение жизни. ЭЭГ дает мало информации для дифференциальной диагностики: у многих больных регистрируют патологические феномены, поскольку эпизодическую атаксию относят к каналопатиям, и в 10% случаев двигательные расстройства у больных сочетаются с фокальными эпилептическими приступами, которые могут трансформироваться в двусторонние тонико-клонические припадки (Imbrici P. et al., 2007; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019).

Стереотипии (маньеризм) — повторяющиеся движения, позы или выражения, которые могут быть простыми (качания тела, ушибы головой) или сложными (сложные движения пальцами или разгибание/сгибание запястья). Стереотипии могут возникать у здоровых лиц (быть первичными) и быть одним из проявлений других заболеваний, таких как аутизм, заболевания с нарушениями интеллекта и т.д. (вторичные стереотипии) (Panayiotopoulos C.P., 2010; Baizabal-Carvallo J.F. et al., 2019; ILAE, 2019).

Стереотипии можно отличить от эпилептических автоматизмов по характерным движениям. Кроме того, эпилептические автоматизмы развиваются у пациентов на фоне нарушения осознания, нередко сочетаются с другими типами эпилептических приступов – абсансами или фокальными приступами с нарушением осознания. Эпилептические автоматизмы могут также возникать при сохраненном осознании, при очагах в недоминантной височной доле, однако в таких случаях имеются характерные другие признаки поражения височной доли.

Достаточно информативной является ЭЭГ, особенно при проведении мониторинга. Стереотипии не сопровождаются характерными для эпилептических приступов нейрофизиологическими феноменами (Fisher R.S. et al., 2014; Kamble N.L., Pal P.K., 2016; ILAE, 2019).

Неэпилептические двигательные нарушения у новорожденных и младенцев могут неправильно диагностироваться как эпилептические припадки (дрожание, тонические рефлекторные приступы раннего детства, альтернирующая гемиплегия, доброкачественный пароксизмальный тортиколес, ритмичные поведенческие движения, поведенческие расстройства самоудовлетворения, желудочно-эзофагальный рефлюкс у младенцев, доброкачественный неэпилептический миоклонус раннего детства, гиперэкплексия) и составляют тему отдельной публикации.

Таким образом, двигательные нарушения и эпилепсия имеют достаточно много схожих клинических проявлений, что приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям даже у высококвалифицированных специалистов. Нет абсолютно патогномоничных признаков эпилептических и неэпилептических приступов. Можно выделить только некоторые общие черты неэпилептических пароксизмальных нарушений:

• наличие провоцирующего фактора (часто);
• несоответствие схемы приступа типичным проявлениям основных эпилептических приступов и патофизиологических механизмов их развития;
• выраженный эмоциональный компонент (часто);
• отсутствие постсудорожной спутанности сознания и сна (если не существуют какие-либо конкретные соматические или метаболические причины);
• отсутствие характерных изменений на ЭЭГ в интерэктальный период, типичных паттернов эпилептического приступа во время пароксизма и изменений в структуре ЭЭГ после приступа;
• наличие соматических, неврологических, психических заболеваний, расстройств личности и поведения, которые могут вызвать неэпилептические пароксизмальные нарушения.

Лечебная тактика у пациентов с эпилептическими приступами, которые должны быть дифференцированы с пароксизмальными двигательными нарушениями, имеет ряд особенностей. Нельзя назначать ПЭП больным с неопределенным диагнозом эпилепсии до окончательного установления диагноза, поскольку эти препараты могут иметь терапевтический эффект и при ряде пароксизмальных двигательных нарушений, но эпилепсия и двигательные нарушения имеют разный прогноз, разные трудовые ограничения и социальные последствия. Всем больным с подозрением на наличие неэпилептических, двигательных пароксизмальных нарушений необходимо проводить ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольную (1,5–3Т) магнитно-резонансную томографию с использованием протокола «Эпилепсия», электромиографию (по показаниям), генетическое исследование.

После установления диагноза «Эпилепсия» назначают ПЭП широкого спектра действия, не оказывающие негативного влияния на когнитивные функции и не требующие длительного титрования дозы. В этом случае препаратом выбора может быть леветирацетам (левицитам), который эффективен при большинстве эпилептических приступов, может эффективно применяться во взрослой и детской практике, не вызывает агрегации приступов (в отличие от карбамазепина, барбитуратов и т.п.), эффективен при миоклонических приступах, имеет минимальные побочные эффекты, может быть сразу назначен в терапевтической дозе (для взрослых — 1000 мг/сут). Кроме того, по данным исследований, леветирацетам эффективен при леводопа-индуцированных дискинезиях и целом ряде других двигательных нарушений, а также при сочетании эпилепсии с двигательными нарушениями (Chatterjee A. et al., 2002; Wolz M. et al., 2010; Ebada M.A. et al., 2019).

УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (135), Т. 1 – I/II 2020 | www.umj.com.ua