Проблема диагностики и терапии депрессии у лиц пожилого возраста

Депрессия – одно из самых распространенных расстройств, встречающихся в общемедицинской практике. 80% депрессивных больных лечатся в общесоматической сети и только 5 % у психиатров [1]. В 90% случаев врач общей практики сталкивается со стертыми, атипичными, «маскированными» формами депрессии, типичные депрессии составляют лишь 10% [2].

Резюме. В дискуссионной статье рассмотрена проблема диагностики и терапии депрессии у лиц пожилого возраста. Депрессия – одно из самых распространенных расстройств, встречающихся в общемедицинской практике. Депрессия является четвертой ведущей причиной заболеваемости и инвалидности, к 2020 году депрессивные расстройства займут второе место в интеграционной оценке бремени болезней, которое несет мировое сообщество. У лиц пожилого возраста депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством. В среднем, распространенность депрессии у пожилых составляет 12,3%, прогресивно увеличиваясь при ухудшении соматического статуса и инвалидизации. Пожилые женщины страдают депрессией в два раза чаще, пожилые мужчины с депрессией имеют самый высокий риск завершенного суицида. Приведена информация о том, что депрессия осложняет процесс реабилитации, ухудшает результаты лечения, прогноз и течение соматических заболеваний, является фактором риска развития деменции, повышает риск суицидального поведения. Возраст приводит к модификации клинической картины депрессии у пожилых людей. Для экспресс-диагностики депрессии у пожилых людей используется «Гериатрическая шкала депрессии». Терапия депрессивных расстройств базируется на фармакотерапии, психообразовательных программах для пациентов и их родственников, а также на психотерапии и психокоррекции. При выборе антидепрессантов для лечения депрессивных расстройств у пожилых пациентов следует руководствоваться принципами эффективности и безопасности. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина имеют доказанный профиль безопасности и эффективности, по сравнению с другими группами антидепрессантов. Эсциталопрам имеет высокие показатели результативности и частоты ремиссии, оптимальную профилактику рецидивов, что делает его препаратом выбора для терапии пожилых пациентов с депрессией.

Ключевые слова: диагностика; терапия; депрессия; пожилой возраст

Депрессия – одно из самых распространенных расстройств, встречающихся в общемедицинской практике. 80% депрессивных больных лечатся в общесоматической сети и только 5 % у психиатров [1]. В 90% случаев врач общей практики сталкивается со стертыми, атипичными, «маскированными» формами депрессии, типичные депрессии составляют лишь 10% [2].

Депрессия является четвертой ведущей причиной заболеваемости и инвалидности, одной из основных причин ухудшения качества жизни и социального функционирования человека, сопровождается фатальными последствиями в виде суицидов, а по доле потерянных лет полноценной жизни тревожно-депрессивные расстройства опережают все другие психические заболевания. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 году депрессивные расстройства займут второе место после ишемической болезни сердца в интеграционной оценке бремени болезней, которое несет мировое сообщество [3,4].

У лиц пожилого возраста депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством. Согласно европейским исследованиям, в среднем распространенность депрессии у пожилых составляет 12,3% [5]. Депрессивные состояния у данной возрастной группы имеют четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Распространенность депрессии прогрессивно увеличивается с ухудшением соматического статуса пожилого больного и инвалидизации (усиление зависимости от окружающих) [6,7]. По данным ВОЗ депрессивные симптомы отмечаются у 40% пациентов пожилого возраста, обратившихся к врачу в связи с различными заболеваниями. Так, у соматически больных пожилого возраста распространенность депрессии достигает 22-33%, что сопоставимо с распространенностью артериальной гипертензии. При тяжелых соматических заболеваниях показатель увеличивается до 60%. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, распространенность большой депрессии в регионе включает 33% людей с онкологическими заболеваниями, 29% - с артериальной гипертензией, 27% - с сахарным диабетом [8].

Имеются и гендерные особенности депрессии у пациентов данной возрастной группы. Так, женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины, причем у женщин она наиболее часто развивается в возрасте 50-60 лет, у мужчин в 55-65 лет. Пожилые мужчины с депрессией имеют самый высокий риск завершенного суицида [9].

Депрессия влияет на течение других заболеваний:

• депрессия осложняет процесс реабилитации и ухудшает результаты лечения, ухудшается прогноз и течение соматических заболеваний,
• депрессия – фактор риска развития деменции,
• повышен риск смертности, в том числе и в результате суицида,
• среди суицидентов пожилого и старческого возраста почти половина имели инвалидность по соматическому или неврологическому заболеванию,
• удельный вес суицидентов, достигших 60 лет в 17 раз больше, чем суицидентов 25-30 лет [10].

Диагностика депрессии у пожилых людей имеет свои трудности, к причинам возникновения которых можно отнести: клинические особенности депрессии в пожилом возрасте; побочные эффекты препаратов, имитирующих депрессию; необходимость дифференциации симптомов депрессии от симптомов соматических заболеваний [11]. Возраст может актуализировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии у пожилых людей [12].

Клинические особенности депрессии в пожилом возрасте:

• депрессивные симптомы часто воспринимаются как признаки «нормального старения»;
• пожилые люди реже жалуются на плохое настроение и грусть, чаще на плохое физическое состояние, бессонницу, ухудшение памяти, нарушение аппетита; часто выражена тревога, тоска, страх, ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы;
• аффективные изменения сопровождаются апатией, вялостью, недовольством, раздражительностью, ворчливостью, чувством незаслуженной обиды;
• преобладают признаки астенической депрессии с гиперестезией, раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, слезливостью, малодушием;
• нарушения сна: преобладает прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием утром;
• наблюдаются когнитивные нарушения: слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться;
• выраженные вегетативные симптомы: шум и звон в ушах, головная боль, головокружение.

Для экспресс-диагностики депрессии у пожилых людей целесообразно использовать «Гериатрическую шкалу депрессии», которая состоит из четырех вопросов:

• Вы в основном довольны своей жизнью?
• Вы чувствуете, что Ваша жизнь пустая?
• Вы боитесь, что должно произойти что-то плохое?
• Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени?

Два и более негативных ответа на вопросы шкалы указывают на вероятность депрессии [13,14].

Лечение больных c депрессивными расстройствами, в том числе пожилого возраста, осуществляется в соответствии с унифицированным клиническим протоколом первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Депрессия (легкий, умеренный, тяжелый депрессивный эпизод без соматического синдрома или с соматическим синдромом, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия)» (Приказ Министерства здравоохранения Украины от 25.12.2014 года, №1003).

Основными задачами терапии депрессивных расстройств является купирование депрессивной симптоматики, предотвращение рецидивов и восстановление социального функционирования [15, 16, 17]. Терапия депрессивных расстройств базируется на фармакотерапии (антидепрессивная терапия), психообразовательных программах для пациентов и их родственников, а также на психотерапии и психокоррекции [18, 19, 20].

Первым этапом в лечении депрессивных пациентов пожилого возраста является обучение пациентов и их родственников тому, что депрессия это заболевание, а не слабость характера, лень, признак старости. Необходимо предоставить детальную информацию о побочных эффектах антидепрессантов и подчеркнуть, что часто они уменьшаются в течении нескольких недель (профилактика самостоятельной отмены АД), а антидепрессивный эффект проявляется через несколько недель.

Принципы фармакотерапии депрессии у пожилых:

• лечение должно быть комплексным с учетом особенностей клиничекой картины (тревога, астения, когнитивные нарушения) и сопутствующей патологии,
• начинать следует с низких доз препаратов, наращивать медленно (типично – с половины дозы),
• необходимо выбирать препараты, основываясь на профиле их побочных эффектов и фармакологическом анамнезе,
• изменять препараты, если нет ответа в течение 4 недель,
• полный ответ на терапию антидепрессантами может проявиться через 8-12 недель.

При выборе антидепрессантов для лечения депрессивных расстройств у пожилых пациентов следует руководствоваться принципом эффективности (общая эффективность, особенности спектра действия, время начала клинического эффекта и профилактическая эффективность) и принципом безопасности (безопасность при передозировке, низкая «поведенческая токсичность» (степень нарушения психомоторного и когнитивного функционирования), безопасность при длительном применении, минимальное количество лекарственных взаимодействий).

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют доказанный профиль безопасности и эффективности, по сравнению с другими группами антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина и др.). Несмотря на то, что они также оказывают ряд побочных эффектов (гастроинтестинальные расстройства, потливость, головная боль, возбуждение, бессонница), СИОЗС лучше переносятся, легки в применении и безопасны при передозировке.

На наш взгляд, эсциталопрам можно считать «идеальным» антидепресантом из группы СИОЗС по профилю клинико-терапевтической эффективности и безопасности. Препарат представляет собой высокоселективный СИОЗС, действующий путем специфического конкурентного подавления мембранного транспортера серотонина. Исследования продемонстрировали эффективность эсциталопрама в дозе 10-20 мг/сут в лечении депрессии, в том числе у пожилых [21, 22]. Он имеет быстрое начало антидепрессивного действия, широкий охват спектра депрессивных и тревожных расстройств, отсутствие лекарственных взаимодействий и хорошую переносимость. Эсциталопрам не оказывает антихолинергического, антигистаминного действия и не блокирует α-1 адренорецепторы. Это предотвращает развитие или усиление когнитивных нарушений, седацию, нарушение равновесия и координации движений, что особенно важно для пожилых пациентов. Пожилой возраст является фактором, обуславливающим длительную поддерживающую терапию антидепрессантами (от двух лет и более). Эсциталопрам имеет высокие показатели результативности и частоты ремиссии, оптимальную профилактику рецидивов, что делает его препаратом выбора также и для поддерживающей терапии пожилых пациентов с депрессией.

Таким образом, пациенты пожилого возраста являются группой риска и требуют особого подхода к диагностике и лечению депрессивных расстройств. Депрессия негативно влияет на здоровье пожилого человека, является самым важным предиктором суицида, утяжеляет течение соматических заболеваний. Подбор антидепрессивных препаратов для пожилых пациентов должен быть продуманным и тщательным, с учетом профиля эффективности и безопасности, а длительность поддерживающей терапии достаточной для профилактики рецидивов депрессии.

Пристатейный список литературы

1. Depression and unemployment incidence rate evolution in Portugal, 1995–2013: General Practitioner Sentinel Network data / A. Rodrigues, M. Sousa-Uva, R. Fonseca, S. Marques, N. Pina, C. Matias-Dias // Rev Saude Publica. – 2017. – Vol. 51. – P. 98. doi: 10.11606/S1518-8787.2017051006675
2. Suicidal ideation and reported suicide attempts in Greece during the economic crisis / M. Economou, M. Madianos, L. Evangelia Peppou, C. Theleritis, A. Patelakis, C. Stefanis // World Psychiatry. – 2013. – Vol. 12 (1). – P. 53-59. doi: 10.1002/wps.20016
3. The world health report 2001 – Mental Health: New Understanding, New Hope.
4. Murray C. The Global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020: summary / C. Murray, A.D. Lopez. – Geneva: World Health Organization, World Bank & Harvard School of Public Health, 1996. – 41 p.
5. Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors / A.T. Beekman, D.J. Deeg, T. van Tilburg, J.H. Smit, C. Hooijer, W. van Tilburg // J Affect Disord. – 1995. – Vol. 36 (1-2). – P. 65-75. PMID: 8988267
6. The influence of depression on cognitive decline in communitydwelling elderly persons / N. Sachs-Ericsson, T. Joiner, E.A. Plant, D.G. Blazer // The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. – 2005. – Vol. 13 (5). – P. 402-408.
7. Gagliardi J.P. Differentiating among Depression, Delirium, and Dementia in Elderly Patients / J.P. Gagliardi // Virtual Mentor. – 2008. – Vol. 10 (6). – P. 383-388. doi: 10.1001/virtualmentor.2008.10.6.cprl1-0806
8. Institute for health metrics and evaluation. Global burden of disease study. Available from: http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org/global-burden-disease-study-2010-gbd-2010-data-downloads.
9. Gebretsadik M. Mood Disorders in the Elderly / M. Gebretsadik, S. Jayaprabhu, G.T. Grossberg // Medical Clinics of North America. – 2006. – Vol. 90 (5). – P. 789-805 doi: 10.1016/j.mcna.2006.05.015
10. Eghaneyan B.H. Implementation of a collaborative care model for the treatment of depression and anxiety in a community health center: results from a qualitative case study / B.H. Eghaneyan, K. Sanchez, D.B. Mitschke // J Multidiscip Healthc. – 2014. – Vol. 7. – P. 503-513. doi: 10.2147/JMDH.S69821
11. Діагностика, терапія та реабілітація осіб, що перенесли психосоціальні стреси та хворих на депресії в медичних установах, що надають первинну медичну допомогу / [Перцева Т.О., Юрьєва Л.М., Куюмчян М.С., Дукельський О.О.] ; під заг. ред. Т.О. Перцевої. – Дніпро : Видавництво «Крос-Принт», 2018. – 172 с. - ІSВN 978-617-7340-09-05.
12. Unützer J. Late-Life Depression / J. Unützer // N Engl J Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 2269-2276. doi: 10.1056/NEJMcp073754
13. Sheikh J.I. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version / J.I. Sheikh, J.A. Yesavage // Clin. Gerontol. – 1986. – Vol. 5. – P. 165-172.
14. Proposed factor structure of the Geriatric Depression Scale / J.I. Sheikh, J.A. Yesavage, J.O. 3rd Brooks [et al.] // Int Psychogeriatr. – 1991. – Vol. 3(1). – P. 23-28. PubMed ID: 1863703
15. The effect of out-of-home activity intervention delivered by volunteers on depressive symptoms among older people with severe mobility limitations: a randomized controlled trial / M. Rantakokko, I. Pakkala, I. Ayravainen, T. Rantanen // Aging Ment Health. – 2015. – Vol. 19 (3). – P. 231-238. doi: 10.1080/13607863.2014.924092
16. Chronic pain and comorbid mental health conditions: independent associations of posttraumatic stress disorder and depression with pain, disability, and quality of life / S. Outcalt, K. Kroenke, E. Krebs [et al.] // J. Behav. Med. – 2015. – Vol. 38(3). – P. 535-543. doi: 10.1007/s10865-015-9628-3
17. Vyas A. Multimorbidity and depression treatment / A. Vyas, U. Sambamoorthi // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2011. – Vol. 33 (3). – P. 238-245. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2011.02.009
18. District nurses’ preventive home visits to 75-year-olds: an opportunity to identify factors related to unsafe medication management / A. Lagerin, A.C. Carlsson, G. Nilsson, J. Westman, L. Törnkvist // Scand. J. Public Health. – 2014. – Vol. 42(8). – P. 786-794. doi: 10.1177/1403494814550680
19. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a crosssectional study / K. Barnett, S.W. Mercer, M. Norbury, G. Watt, S. Wyke, B. Guthrie // The Lancet. – 2012. – Vol. 380 (9836). – P. 37-43. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60240-2
20. Recommendations for treating depression in community-based older adults / L.E. Steinman, J.T. Frederick, T. Prohaska [et al.] // Am J Prev Med. – 2007. – Vol. 33(3). – P. 175-81. doi: 10.1016/j.amepre.2007.04.034
21. Balwin R. Management of depression in later life / R. Balwin, R. Wild // Advances in Psychiatric Treatment. – 2004. – Vol. 10(2). – P. 131-139. doi: https://doi.org/10.1192/apt.10.2.131
22. Antidepressant class, age, and the risk of deliberate self-harm: a propensity score matched cohort study of SSRI and SNRI users in the USA / M. Miller, V. Pate, S.A. Swanson, D. Azrael, A. White, T. Stürmer // CNS Drugs. – 2014. – Vol. 28(1). – P. 79-88. doi: 10.1007/s40263-013-0120-8