Что нужно знать о депрессии
пациентам и специалистам
Депрессивные и тревожные расстройства обнаруживают у каждого пятого пациента, который обращается за помощью к врачам первичного звена (участковые терапевты, семейные врачи).
Содержание
Чаще подобные проблемы психического здоровья отмечают у лиц с соматическими заболеваниями, чем у физически здоровых. В статье представлен обзор доказательной базы лечения пациентов с депрессией и тревогой, коморбидными с физическими заболеваниями, и эффективности отдельного препарата — эсциталопрама. Рассмотрена действенность препарата при соматизированных психических расстройствах, то есть таких проблемах психического здоровья, при которых на первый план выходят соматические симптомы.
Ключевые слова: депрессия, тревога, соматические заболевания, лечение, эсциталопрам.
Депрессивные и тревожные расстройства – одни из самых распространенных состояний, с которыми сталкиваются врачи общей практики. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в сети первичной медицинской помощи, примерно у каждого пятого пациента при обращении выявляют тревожное или депрессивное расстройство (Barrett J.E. et al., 1988). При этом пациент с такими расстройствами обычно обращается за помощью с соматическими жалобами, а уже в процессе диагностики оказывается, что эти симптомы вызваны или существенно усилены вследствие проблем с психическим здоровьем.
Во многих случаях врачи первичного звена не идентифицируют психических расстройств у пациентов. Согласно результатам исследований, врачи «пропускают» проблемы психического здоровья пациентов в 20–80% случаев (Shulberg H.C., Burns B.J., 1988). Часто это связано с тем, что врач может не рассмотреть депрессию/тревогу по соматическим симптомам. Эти психические расстройства чаще имеются у лиц с физическими заболеваниями, чем в общей популяции соматически здоровых людей. В рамках исследований повышение риска тревоги/депрессии установлено при коронарных заболеваниях, артериальной гипертензии, метаболических нарушениях, артрите, мигрени, боли в нижнем участке спины, дерматологических, инфекционных заболеваниях. Результаты одного из показательных исследований коморбидности тревожных расстройств с физическими заболеваниями представлены в таблице (Harter M.C. et al., 2003).
| Заболевания | Мужчины | Женщины | Относительный риск (после стандартизации) |
||
|---|---|---|---|---|---|
| Тревога | Контроль | Тревога | Контроль | ||
| Коронарные заболевания | 8,6 | 3,3 | 17,2 | 3,0 | 4,59 |
| Артериальная гипертензия | 24,6 | 16,7 | 18,2 | 3,0 | 2,35 |
| Метаболические заболевания | 17,4 | 8,3 | 17,2 | 12,1 | 1,55 |
| Желудочно-кишечные заболевания | 50,7 | 26,7 | 48,5 | 24,2 | 2,38 |
| Мочеполовые заболевания | 11,6 | 5,0 | 13,1 | 3,0 | 3,51 |
| Инфекционные заболевания | 2,9 | 3,3 | 4,0 | – | 1,06 |
| Анемия | 4,4 | 5,2 | 22,5 | 21,2 | 0,74 |
| Дерматологические заболевания | 41,4 | 36,7 | 34,3 | 21,2 | 1,37 |
| Респираторные заболевания | 20,0 | 16,7 | 26,5 | 9,1 | 1,40 |
| Аллергические заболевания | 37,1 | 31,7 | 42,4 | 30,3 | 1,29 |
| Неврологические заболевания | 7,1 | 6,7 | 4,0 | – | 0,88 |
| Артрит | 15,9 | 10,0 | 8,3 | 3,0 | 1,63 |
| Мигрень | 23,2 | 5,0 | 34,3 | 12,1 | 5,01 |
| Боль в нижней части спины | 47,1 | 36,7 | 41,4 | 27,3 | 1,30 |
Еще одной причиной недостаточного выявления тревоги и депрессии является их частое «маскирование» по неспецифическим соматическим симптомам. В международном исследовании, проведенном под руководством G. E. Simon (1999), обследовано 1146 пациентов с депрессией, проходивших обследование и лечение в клиниках стран Европейского Союза и Азии (всего 14 стран). В целом, доля пациентов, которые сообщали только о соматических симптомах, составила 69%, что является очень высоким показателем. Причем большую часть наблюдали в больницах, где пациенты не поддерживали длительных отношений с врачами, а меньшую — где пациент имел постоянного семейного врача. Отметим, что 11% пациентов с депрессивным эпизодом отрицали пониженное настроение и наличие чувства вины/ничтожности в течение диагностического интервью (Simon G. E. et al., 1999).
Соматические проявления тревожных расстройств патогномоничны, поскольку тревога сопровождается вегетативными симптомами. Тахикардия, парестезия, учащенное сердцебиение и другие проявления чрезмерной активации симпатической нервной системы часто идентифицируются врачом как симптомы соматических заболеваний (кардиоваскулярных, неврологических и т.п.). Во многих случаях диагноз тревожного расстройства устанавливается только после длительного и безуспешного поиска других возможных причин, которые могли бы объяснить эти симптомы.
Отметим, что в нашей стране, согласно Закону Украины от 22.02.2000 г. № 1489-III «О психиатрической помощи» (Верховная Рада Украины, 2000), диагноз психического расстройства устанавливают только в рамках психиатрического осмотра (соответственно врачом-психиатром). Психиатрическую помощь, как стационарную, так и амбулаторную, также должен оказывать врач-психиатр. При этом Украина отличается от многих стран Западного мира. Так, в США тревожные и депрессивные расстройства могут диагностировать и лечить, например, семейные врачи и педиатры, а к специализированной помощи пациента направляют только при тяжелых расстройствах или при неэффективности терапии первой линии (National Institutes of Health, 2007). Несмотря на это, в Украине именно врачи сети первичной помощи должны первыми заподозрить наличие психического расстройства и направить пациента к соответствующему специалисту для более детальной диагностики и лечения.
В общем, если руководствоваться клиническими рекомендациями, начало лечения депрессии при наличии коморбидного соматического заболевания ничем не отличается от такового при наличии только депрессивного эпизода. Индивидуализированный алгоритм лечения рекомендуется разрабатывать только в том случае, если инициальная терапия (терапия первой линии) неэффективна или не может использоваться в связи с состоянием больного.
На рисунке представлен алгоритм предоставления помощи таким пациентам. Оригинальная версия разработана Д. Голдбергом из Института психиатрии Королевского университета Лондона (Institute of Psychiatry, King's College London), Великобритания. Этот алгоритм типичен для британской медицинской модели. Согласно представленным данным, скрининг и лечение при неосложненных формах осуществляется в сети первичной медицинской помощи семейными врачами. Если же депрессия связана с соматическим заболеванием, например, болезни имеют взаимоотягощающее течение или стандартное лечение не может быть назначено в связи с физическим состоянием, автор рекомендует переходить к 4-му шагу — разработке плана лечения вместе с врачом соматического профиля (Goldberg D., 2010).
Рисунок. Алгоритм помощи пациентам с депрессивным эпизодом, коморбидным с физическим заболеванием (модифицировано по: D. Golberg, 2010).
Согласно этим рекомендациям, к 5-му шагу следует переходить, если пациент резистентен к терапии первой линии или имеет риск для жизни, в частности при высоком суицидальном риске. На 5 шаге помощь должна оказывать специализированная психиатрическая бригада, которая включает врача-психиатра, клинического психолога/психотерапевта, социального работника и некоторых других специалистов.
D. Goldberg отмечает, что для большинства пациентов с депрессией и физическим заболеванием эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флуоксетин и т.д.). При лечении пациентов с аритмией и артериальной гипертензией следует избегать назначения венлафаксина, флувоксамина и дулоксетина, поскольку эти препараты взаимодействуют с блокаторами β-адренорецепторов, метилдопой и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Венлафаксин также взаимодействует с индинавиром, назначаемым при вирусных инфекциях. Тразодон не рекомендуется назначать при лечении сердечной недостаточности дигоксином, поскольку препарат повышает уровень последнего в плазме крови. Следует избегать назначения миансерина у больных раком и при применении некоторых иммуносупрессивных препаратов (Golbderg D., 2010).
В обновленных рекомендациях по лечению депрессии у пожилых специалисты Национального института психического здоровья США отмечают (Lebowitz B.D. et al., 1997):
С учетом актуальности проблемы, важен обзор доказательной базы относительно фармакотерапии при наличии этого состояния. Отметим, что высшую степень доказательности выявляют рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с качественным дизайном и большой выборкой, а также их систематические обзоры, направленные на анализ и сведение данных многих таких исследований. Согласно результатам поиска в наукометрических базах данных «Google Scholar» и «PubMed», сейчас существует три систематических обзора относительно эффективности антидепрессантов при депрессии, коморбидной с соматическим заболеванием. Первый из них — протокол для проведения Кокрановского обзора, опубликованный в 2008 г., однако сам обзор находится еще на стадии написания (Reyner L. et al., 2008).
Еще один систематический обзор опубликован в 1999 г. в «Journal of Psychosomatic Research». Его авторы из научных институтов Великобритании и Австралии проанализировали данные 18 РКИ. В то время большинство исследований было посвящено применению трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В целом, клинический ответ отмечали у 52% выборки (в группах плацебо — у 30%). Сравнение эффективности препаратов продемонстрировало одинаковую эффективность этих двух классов. Клинически значимый ответ наблюдали у 51% пациентов, применявших ТЦА, и у 46% – СИОЗС. То же касается и переносимости препаратов. 32% из принимавших ТЦА досрочно закончили участие в исследовании в связи с побочными эффектами, для СИОЗС этот показатель составлял 33%. Правда, при сравнении с плацебо относительный риск (ОР) досрочного прекращения участия в исследовании при применении СИОЗС был гораздо ниже, чем таковой при ТЦА (1,26 против 1,91). Оба класса препаратов не имели негативных эффектов на соматическое заболевание. В частности, это касается ВИЧ, кардиоваскулярных заболеваний, заболеваний дыхательной системы и рака. Единственным препаратом, влияющим на течение соматического заболевания, был нортриптилин, ухудшавший контроль уровня глюкозы в плазме крови при сахарном диабете 2-го типа (Gill D., Hatcher S., 1999).
Результаты этого систематического осмотра наглядно показали, что антидепрессанты вполне безопасны и эффективны при физических заболеваниях. Недостатком этого исследования является то, что оно было проведено в 1999 г.: в то время еще не были опубликованы данные многомасштабных РКИ по изучению антидепрессантов классов СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
Более новым является систематический обзор и метаанализ, проведенный сотрудниками Королевского института Лондона (King's College London), Великобритания, и опубликованный в 2011 г. Всего в обзор было включено 25 исследований, посвященных действенности антидепрессантов среди пациентов, получавших паллиативное лечение при потенциально летальном физическом заболевании. Согласно полученным результатам, антидепрессанты были вполне эффективны при депрессии у пациентов с соматическим заболеванием. По сравнению с плацебо, вероятность клинически значимого ответа при применении ТЦА на 4-5-, 6-8- и 9-18-й неделе была выше в 4,79; 3,48 и 6,00, СИОЗС – 1,62; 1,61 и 2,33 раза соответственно. Как видно из этих показателей, эффективность ТЦА была выше, но, с другой стороны, в исследованиях с применением СИОЗС эффекты плацебо также были значительно выше. Так, в исследованиях по ТЦА на 9–18-й неделе на плацебо соответствовали 175, а из СИОЗС — 296 пациентов на каждую 1 тыс. участников исследования. С учетом этого, действенность указанных классов антидепрессантов была примерно одинаковой, однако ТЦА имели гораздо хуже переносимость. Так, по сравнению с плацебо, риск досрочного прекращения участия в исследовании в связи с побочными эффектами при применении ТЦА был повышен в 2,28 раза, а СИОЗС — в 1,28 раза. Среди побочных эффектов в группах ТЦА гораздо чаще отмечали сухость во рту, запор и головокружение. Заметим, что согласно результатам этого систематического обзора, эффективность при депрессии с коморбидным соматическим заболеванием изучали для таких препаратов: флуоксетин, нортриптилин, дезипрамин, пароксетин, сертралин, доксепин, флувоксамин, миртазапин, циталопрам и эсциталопрам. Действенность других препаратов не изучали (Rayner L. et al., 2011).
Соматическое заболевание часто сопровождается повышенной тревогой, которая может достигнуть клинически значимого уровня. Однако при проблемах с физическим здоровьем тревога может не достигать уровня критериев для конкретного тревожного расстройства, но при этом ухудшать прогноз для основного заболевания.
В целом, пациентам с тревогой и соматическим заболеванием могут быть назначены любые анксиолитические препараты, рекомендованные для лечения в случае соответствующего тревожного расстройства клиническими установками. Так, в обзоре исследований по поводу тревоги при физических заболеваниях у детей и подростков М. Pao и A. Bosk (2011) отмечают отсутствие каких-либо особенностей при устранении тревоги.
Такую же позицию поддерживают ученые из Thomas Jefferson University, которые провели обзор исследований, посвященных этой тематике, но уже по отношению к взрослым (Mago R. et al., 2006). Согласно их данным, СИОЗС могут быть эффективными у пациентов с соматическими заболеваниями, коморбидными с генерализованным тревожным, обсессивно-компульсивным, паническим, посттравматическим стрессовым расстройством, с социальной тревогой и т.д. Но следует помнить о том, что некоторые препараты этой группы взаимодействуют с цитохромом Р450 (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин), поэтому перед их назначением необходимо оценивать их возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами, направленными на физическое заболевание. Однако эсциталопрам, циталопрам и сертралин взаимодействуют с этим цитохромом в гораздо меньшей степени, что повышает возможность их применения (Sheehan D.V., 2001).
ТЦА в рамках исследований демонстрировали ощутимый положительный эффект при тревоге у лиц с синдромом раздраженного кишечника, постинсультных пациентов и лиц с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ) (Borson S. et al., 1992). При тревоге вследствие ХОБЛ положительные эффекты отмечены и при применении буспирона. Использование бензодиазепинов также может быть эффективным у пациентов соматического профиля с тревогой, но их прием следует избегать лицам с ХОБЛ, поскольку они ухудшают функцию легких, снижают толерантность к физическим нагрузкам и респираторную экскурсию легких (Franko-Bronson K., 1996).
В рамках Кокрановских систематических осмотров изучали эффективность мелатонина у пациентов с повышенным уровнем тревоги, проходящих хирургическое лечение, и СИОЗС для восстановления после инсульта. Согласно результатам, мелатонин как премедикация в форме таблеток или сублингвально достоверно снижал уровень предоперационной тревоги. Через 90 мин. после применения уровень тревоги по 100-балльной шкале достоверно снижался, в среднем, на 13,36 балла, по сравнению с плацебо (высокое качество доказательств). Через 6 часов после оперативного вмешательства уровень тревоги у пациентов, применявших этот препарат, тоже был ниже, чем в группе плацебо, в среднем, на 5,31 балла (умеренное качество доказательств) (Hansen M. V. et al., 2015).
Результаты Кокрановского систематического обзора и метаанализа, проведенного G. E. Mead и соавторами (2012), продемонстрировали положительные эффекты группы препаратов СИОЗС у пациентов в восстановительный период после инсульта. Согласно результатам, применение препаратов этой группы позволяло несколько уменьшить выраженность симптомов тревоги. Стандартизированная разница средних (изменения по шкалам выражены в силе эффекта) составляла –0,77, что является довольно неплохим показателем, хотя в проанализированных результатах исследований наблюдалась высокая гетерогенность данных. Также прием СИОЗС улучшал другие показатели, в частности, снижал риск смерти на 24% (ОР 0,76 по сравнению с плацебо). Наиболее качественные доказательства эффективности СИОЗС для пациентов после инсульта получены относительно потери трудоспособности и неврологических нарушений. При применении этих препаратов у пациентов выявляли значительно лучшие показатели по шкалам, которые оценивают эти нарушения, чем в плацебо-контроле.
Эсциталопрам — препарат группы СИОЗС, разрешенный Управлением по качеству медикаментов и потребительских продуктов США (Food and Drug Administration — FDA) для применения при большом депрессивном и генерализованном тревожном расстройстве (U.S. Food and Drug Administration, 2004). Кроме того, этот препарат разрешен к применению еще в 100 странах, в большинстве из которых он рекомендован, кроме вышеупомянутых расстройств, также при социальной тревоге, обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах (Kirino E., 2012).
В рамках исследований препарат продемонстрировал действенность у лиц, перенесших инсульт, с высоким риском развития депрессии. В целом, по сравнению с плацебо, применение этого препарата снижало риск развития депрессии у таких лиц в 4,5 раза (Robinson R.G. et al., 2008).
В 2009 г. проведен Кокрановский систематический обзор, посвященный сравнению эффективности эсциталопрама с другими антидепрессантами. И хотя отдельно авторы не рассматривали эффекты препарата у больных соматического профиля, следует отметить, что эсциталопрам не уступал в эффективности перед другими препаратами первой линии терапии при депрессии. При этом он был достоверно лучше циталопрама в достижении ремиссии (относительный риск (ОР) 0,53, т.е. на 47%) и циталопрама и флуоксетина в достижении быстрого антидепрессивного эффекта (ОР 0,67).
Препарат хорошо переносился пациентами. Так, по сравнению с дулоксетином, эсциталопрам на 38% реже приводил к появлению побочных эффектов, что свидетельствует об относительной безопасности применения препарата у пациентов соматического профиля (Cipriani A. et al., 2009).
W. Rhondali и соавторы (2012) провели анализ антидепрессантов/анксиолитиков по применению у пациентов, проходящих паллиативное лечение. Больше ученых интересовало возможное взаимодействие с препаратами, которые часто назначают этим пациентам. Согласно обзору, эсциталопрам метаболизируется цитохромом P450 2C19 и поэтому редко взаимодействует с другими препаратами. В то же время, флуоксетин и пароксетин метаболизируются через цитохром P450 2D6 и ингибируют этот путь, что приводит к, например, снижению эффективности тамоксифена и анальгезивному действию опиоидов, часто применяемых пациентами паллиативного профиля.
Эсциталопрам продемонстрировал эффективность и при соматизированных психических расстройствах (у DSM-5 рубрика "Somatic symptom and related disorders", у МКБ-10 – "Somatoform disorders"), то есть проблем психического здоровья, при которых на первый план выходят физические симптомы.
Результаты одного из исследований опубликованы в журнале International Clinical Psychopharmacology (Muller J.E. et al., 2008). Исследователи провели 12-недельный курс лечения у пациента с соматоформным расстройством эсциталопрамом в дозе 10–20 мг/сут. Исследование имело дизайн плацебо-контролируемого, то есть сравнение эффективности препарата проводили с таковой в плацебо. Действенность оценивали по разным шкалам, в том числе PHQ (Шкала оценки общего состояния здоровья со стороны пациента), CGI-S (Шкала тяжести состояния пациента, по мнению врача), HAM-SOM (соматическая субшкала Шкалы тревоги Гамильтона), MADRS (Шкала оценки симптомов депрессии) и т.д.
Согласно результатам, эсциталопрам достоверно в лучшей степени уменьшал выраженность соматизированной тревоги (HAM-SOM; p < 0,0001), симптомов депрессии (р = 0,0002) и улучшал общее состояние пациентов. После 12 нед. клинический ответ на лечение (улучшение на ≥ 50%) наблюдали у 84,0% пациентов группы эсциталопрама и у 26,9% – плацебо.
Подобную выборку пациентов (с соматоформным расстройством) изучали H. U. Xiam и соавторы (2013). Исследователи в рамках курса лечения в течение 8 недель получили схожие данные. В этом случае в исследовательской группе пациентам назначали курс эсциталопрама и психотерапию, а в контрольной группе – только эсциталопрам. В обеих группах состояние пациентов значительно улучшилось, но в группе комбинированной терапии – в большей степени.
Кроме того, во многих исследованиях эффективности эсциталопрама при тревоге и депрессии оценивали его эффективность и при отдельных соматических симптомах. Так, наиболее широко применяемые в клинических исследованиях и психиатрической практике Шкалы – оценки тревоги Гамильтона (HAM-A) и оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) – имеют отдельную подшкалу соматических проявлений. В качестве примера можно привести анализ нескольких РКД, проведенный B. Bandelow и соавторами (2007), в которых препарат продемонстрировал значительную действенность в отношении соматических проявлений депрессии и тревоги. Достоверные отличия, по сравнению с плацебо, отмеченные уже на 2-й неделе применения, оставались в течение всего периода лечения (8 нед.).
Депрессивные и тревожные расстройства – частые причины обращений пациентов к врачам общей практики. Они чаще имеются у пациентов с соматическими заболеваниями, чем у физически здоровых лиц. При ведении этих пациентов следует пользоваться общими рекомендациями для лечения депрессии и тревоги. Так, терапией первой линии при депрессивном эпизоде и, например, генерализованном тревожном расстройстве является СИОЗС. Этот класс препаратов рекомендован как терапия первой линии как Американской психиатрической ассоциацией, так и Национальным институтом здоровья и клинического усовершенствования Великобритании.
При лечении депрессии и тревоги у больных соматического профиля необходимо учитывать возможное взаимодействие препаратов. Эсциталопрам метаболизируется цитохромом P450 2C19, что отличает его от других препаратов этой группы. Поэтому почти не взаимодействует с широким кругом препаратов, которые могут применять пациенты с физическими заболеваниями. Определенные ограничения могут касаться ингибиторов протонной помпы (например, омепразола), клопидогреля и диазепама, которые тоже используют этот энзим.
В рамках исследований эсциталопрам продемонстрировал эффективность при лечении пациентов с соматизированными расстройствами, то есть с проблемами психического здоровья, основными проявлениями которых являются соматические симптомы.
Верховна Рада України (2000) Закон України від 22.02.2000 р. № 1489-ІІІ «Про психіатричну допомогу» ().
Bandelow B., Andersen H.F., Dolberg O.T. (2007) Escitalopram in the treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depression and Anxiety, 24: 53–61.
Barrett J.E., Barrett J.A., Oxman T.E., Gerber P.D. (1988) The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch. Gen. Psychiatr., 45: 1100–1106.
Borson S., McDonald G.J., Gayle T. et al. (1992) Improvement in mood, physical symptoms, and function with nortriptyline for depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics, 33: 190–201.
Cipriani A., Santilli C., Furukawa T.A. et al. (2009) Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD006532.
Franco-Bronson K. (1996) The management of treatment-resistant depression in the medically ill. Psychiatr. Clin. North Am., 19: 329–350.
Gill D., Hatcher S. (1999) A systematic review of the treatment of depression with antidepressant drugs in patients who also have a physical illness. J. Psychosom. Res., 47(2): 131–143.
Goldberg D. (2010) The detection and treatment of depression in the physically ill. World Psychiatr., 9: 16–20.
Hansen M.V., Halladin N.L., Rosenberg J. et al. (2015) Melatonin for pre‐and postoperative anxiety in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD009861.
Harter M.C., Conway K.P., Merikangas K.R. (2003) Associations between anxiety disorders and physical illness. Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci., 253: 313–320.
Kirino E. (2012) Escitalopram for the management of major depressive disorder: a review of its efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Prefer Adherence, 6: 853–861.
Lebowitz B.D., Pearson J.L., Schneider L.S. et al. (1997) Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life: Consensus Statement Update. JAMA, 278(14): 1186–1190.
Mago R., Gomez J.-P., Gupta N. et al. (2006) Anxiety in medically ill patients. Medicopsychiatr. Dis., 8(3): 228–233.
Mead G.E., Cheng-Fang H., Lee R. et al. (2012) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD009286.
Muller J.E., Wenzel I., Koen L. et al. (2008) Escitalopram in the treatment of multisomatoform disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Internat. Clin. Psychopharmacol., 23: 43–48.
National Institutes of Health (2007) Information about Mental Illness and the Brain. NIH Curriculum Supplement Series ().
Pao M., Bosk A. (2011) Anxiety in medically ill children/adolescents. Depression and Anxiety, 28: 40–49.
Rayner L., Price A., Evans A. et al. (2008) Antidepressants for depression in physically ill people (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD007503.
Rayner L., Price A., Evans A. et al. (2011) Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat. Med., 25(1): 36–51.
Rhondali W., Reich M., Filbet M. (2012) A brief review on the use of antidepressants in palliative care. Eur. J. Hosp. Pharm., 19: 41–44.
Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J. (2008) Escitalopram and Problem-Solving Therapy for Prevention of Poststroke Depression: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 299(20): 2391–2400.
Schulberg H.C., Burns B.J. (1988) Mental disorders in primary care: epidemiologic, Diagnostic, and Treatment Research Directions. Gen. Hosp. Psychiatr., 10: 79–87.
Sheehan D.V. (2001) Attaining remission in generalized anxiety disorder: venlafaxine extended release comparative data. J. Clin. Psychiatr., 62(19): 26–31.
Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. (1999) An international study of the relation between somatic symptoms and depression. New Eng. J. Med., 18(341): 1329–1335.
U.S. Food and Drug Administration (2004) Lexapro (escitalopram oxalate) ().
Xian H.U., Yuzhang Z.H.U., Feng W.U. (2013) Clinical effect of escitalopram combined with mental intervention in the treatment of patients with somatoform disorders. J. Clin. Med. Practi., 9: 17 ().
ESCI-PIM-122017-022
к списку статей Знайти лікаря
