Что нужно знать о депрессии
пациентам и специалистам
Резюме. В статье рассмотрена этиопатогенетическая связь депрессии и инсомнии, собственно инсомния, особенности нарушений сна при депрессии и роль антидепрессантов в лечении вторичных инсомний с целью выработки адекватной клинической тактики ведения каждого конкретного пациента.
Ключевые слова: депрессия; инсомния; фазы сна; полисомнограмма; пароксетин; эсциталопрам.
На сегодняшний день 1 из 10 пациентов, которые обращаются за помощью к врачам широкого профиля, страдает депрессией с ее психосоматическими проявлениями. К таким «функциональным» расстройствам, являющимся причиной обращений за медицинской помощью, относится и инсомния – бессонница. Как депрессия, так и инсомния могут выступать самостоятельными нозологическими единицами и нуждаться в соответствующей терапии отдельно друг от друга, а могут быть взаимосвязанными, выступать «масками», влиять друг на друга и, соответственно, нуждаться в унифицированном подходе к выбору тактики лечения.
Цель исследования: поиск причинно-следственных связей между депрессией и бессонницей с целью постановки правильного диагноза и выбора адекватной лечебной тактики для каждого конкретного пациента.
Данная статья посвящена рассмотрению депрессии и инсомнии как заболеваний без органических изменений или таких, при которых эти изменения настолько минимальны, что без применения специальных методов исследования не фиксируются. Следует заметить, что на современном этапе взгляд на органическую патологию центральной нервной системы (ЦНС) несколько изменился – к ней относят не только грубый анатомический субстрат, но и биохимические расстройства, а именно изменения обмена биологически активных веществ, приводящие к нарушениям в работе головного мозга [6, 9].
Инсомния – это клинический синдром, характеризующийся наличием расстройств сна в форме нарушений его начала (трудности засыпания), консолидации (частые ночные пробуждения и длительные периоды без сна) или качества (недовольство глубиной сна, отсутствие освежающего эффекта ночного сна), при условии, что эти нарушения возникают при наличии достаточного времени сна и имеют последствия в виде нарушений дневной деятельности. Среди европейского населения страдают бессонницей от 10 до 30% общей популяции. В 1989 году в Москве А. М. Вейном была проведена работа, по результатам которой среди 5500 обследованных старше 14 лет у 45% было отмечено недовольство ночным сном [1].
Острый и хронический стресс, тревога, длительный болевой синдром и т.д. приводят к реакции гиперактивации организма и попытки за счет механизмов адаптации нейтрализовать действие причинного фактора с помощью нейроэндокринной регуляторной системы. Чрезмерная активация приводит к качественным и количественным изменениям характеристик сна. Острый стресс, действие которого кратковременно, ведет к эпизодической инсомнии (до одной недели), хронический длительный стресс приводит к истощению механизмов адаптации и возникновению не только расстройств функционального характера, но и органической патологии.
Инсомнические расстройства делятся на пресомнические (нарушение засыпания), интрасомнические (нарушения собственно в процессе сна) и постсомнические (нарушение процесса пробуждения, неудовлетворение качеством сна) [6, 8]. Нарушения сна могут регистрироваться разными методами, наиболее распространенной является полисомнография. Полисомнография дает возможность зафиксировать электроактивность мозга во время разных фаз сна. Полисомнографические кривые при расстройствах сна регистрируют увеличение латентности сна, длительности ночного бодрствования, индекса пробуждений и микропробуждений, редукцию плотности дельта-сна с компенсаторным увеличением визуализации поверхностных фаз сна. Данные функциональной магнитно-резонасной томографии позволяют подтвердить наличие процесса гиперактивации при нарушениях сна путем снижения уровня метаболизма в передней поясной извилине и мезотемпоральной коре. Регистрация спектральной мощности вариабельности сердечного ритма (соотношение симпатического и парасимпатического компонентов) у пациентов с нарушениями сна выявила изменение в сторону увеличения симпатического компонента, что свидетельствует об активации симпатоадреналовой системы. Увеличение продукции кортизола корой надпочечников при инсомнии отмечается в течение суток, особенно высок его уровень в вечернее и ночное время, по сравнению с показателями лиц без нарушений сна. Чрезмерное возбуждение симпатоадреналовой системы препятствует засыпанию и нормальному сну. Выделение «гормонов стресса» при инсомнии крайне важно еще и потому, что между норадреналином в мозге и его концентрацией на периферии существуют реципрокные связи: увеличение уровня норадреналина на периферии ведет к снижению его уровня в тканях мозга, и наоборот, дефицит норадреналина в ЦНС индуцирует повышение уровня базальной секреции кортикостероидов. Последние же (особенно глюкокортикоиды) активируют фермент триптофанпиролазу и тем самым уменьшают синтез серотонина, переводя триптофан на кинурениновый путь обмена. Следовательно, понижение уровня норадреналина запускает целый каскад биохимических реакций. Повышение секреции кортизола и дефицит серотонина и норадреналина в мозге могут привести к формированию положительной обратной связи (порочный круг): с одной стороны, дефицит моноаминов ведет к гиперсекреции корой надпочечников кортикостероидов и нарушению их суточного секреторного ритма, а с другой стороны кортизол впоследствии приводит к дефициту норадреналина и серотонина и может стать одним из механизмов развития эндогенной депрессии как заболевания, в основе которого лежит дефицит моноаминов на уровне мозга. Из приведенного выше становится понятно, что сложные нейроэндокринные механизмы регуляции функций и процессов организма, их взаимозависимость и взаимная трансформация играют важную роль в регуляции процессов сна – бессонницы, и любые качественные (избыток или преимущественно недостаток) или количественные (концентрационные уровни биологически активных веществ) изменения ведут к развитию патологических состояний, симптомов, синдромов и болезней, дифференциальная диагностика которых позволяет выбрать максимально адекватную лечебную тактику для каждого конкретного пациента [7, 11].
Итак, понятна связь инсомнии с другими психическими и/или неврологическими заболеваниями и состояниями. Например, при генерализованном тревожном расстройстве частота нарушений сна составляет 56-75%, при биполярном аффективном расстройстве в период эпизода депрессии – 80% [3]. Каждый 10 пациент в практике семейного врача страдает от депрессии. Депрессия занимает второе место после гипертонической болезни, распространенность депрессии в общей популяции составляет 50%. Соматическими симптомами депрессии можно считать утомляемость/слабость/апатию (у 73%) и бессонницу/сонливость (у 63% соответственно) [4].
По данным масштабного метаанализа, на полисомнографической кривой присутствуют изменения у 40-60% амбулаторных и 90% стационарных пациентов с депрессивным эпизодом, это ряд нарушений сна по сравнению с состоянием контрольных здоровых субъектов: 1) увеличение латентности начала сна; 2) увеличение процентной доли фазы быстрого сна (ФБС); 3) увеличение плотности неконтролируемых движений глаз; 4) ухудшение непрерывности сна; 5) уменьшение процентной доли дельта-сна; 6) сокращение латентного периода ФБС [5]. Интересен тот факт, что даже на стадии ремиссии сон у пациентов с перенесенным депрессивным эпизодом часто остается нарушенным — продолжительность дельта-сна уменьшается, а время до появления фазы быстрого сна сокращается (последнее ассоциировано с повышенным риском рецидива депрессии). У лиц с высоким риском депрессии исследования сна методом полисомнографии показали, что укорочение времени появления фазы REM-сна и дефицит фазы медленного сна (ФМС) носят семейный характер. Изменения характера сна, зафиксированные в данном исследовании (а именно укорочение появления фазы REM-сна и дефицит ФМС) часто предшествуют клиническим проявлениям развития депрессивного эпизода и поэтому могут быть рассмотрены как прогностически значимые в плане прогноза. На генетический фактор приходится 30-40% в оценке риска депрессии, 60-70% – это фенотипическая изменчивость, то есть влияние окружающей среды на геном человека [6]. Моноаминовая теория депрессии, о которой упомянуто выше, подтверждается тем, что применение ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина оказывает подтвержденный терапевтический эффект.
Нуждаются в дальнейшем исследовании следующие факты: ни одно установленное нарушение сна не позволяет дифференцировать депрессию от других психических расстройств, таких как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения, тяжелая деменция или пограничное расстройство. Наиболее убедительные отличия касаются дифференциации между психотической и непсихотической депрессией.
Нарушения сна могут быть как основной (а иногда и единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одним из многих ее симптомов. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой (маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологии расстройства сна могут быть ведущими, а подчас и единственными проявлениями заболевания. Считается, что «разорванный» сон или раннее утреннее пробуждение, наряду с уменьшением способности к эмоциональному резонансу, могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения.
Характерной особенностью бессонницы при депрессии является раннее пробуждение (около 4-5 часов утра), после которого пациенты уже не могут уснуть. Нередко больные утверждают, что бодрствовали всю ночь, в то время как медицинский персонал или близкие люди видели, что они спят. Этот симптом свидетельствует о потере чувства сна, притом что процесс засыпания остается не нарушенным. Пациент внезапно пробуждается ночью и проводит ее остаток в мрачном состоянии с тяжелым чувством страха, вины, тоски и безнадежности, что эмоционально окрашивает первую половину дня и может служить одним из объяснений того, что пациенты с эндогенной депрессией чувствуют себя хуже именно в утренние часы.
Исследование сна является важной частью разработки новых психотропных средств, и почти каждый новый препарат тщательно изучается на предмет его влияния на сон. Устойчивая инсомния связана с многократным повышением риска развития большого депрессивного эпизода (БДЭ) в течение 1–3 лет, а также с повышением риска повторного депрессивного эпизода [14]. Аффективные расстройства характеризуются высокой распространенностью, но часто остаются нераспознанными у лиц с хроническими нарушениями сна. Сегодня разработка оптимальной терапии инсомнии становится одной из наиболее важных проблем здравоохранения в индустриально развитых странах. Поскольку психотропные препараты могут улучшать или нарушать засыпание и непрерывность сна, возникает необходимость учитывать инсомнию при разработке и выборе антидепрессантов [16].
Воздействие антидепрессантов на сон:
Показано, что депрессия выявляется у 20% лиц с нарушениями сна, и только 1% нарушений сна не имеют. Особенно сильная корреляция между расстройством сна и депрессией наблюдается в молодом возрасте: при наличии инсомнии риск развития депрессии составляет 31%, гиперсомнии – 25%, обоих расстройств – 54%. В старшей возрастной группе инсомния является предиктором развития депрессии в будущем [2]. Сочетание депрессии и нарушений сна настолько типично, что, по мнению некоторых авторов, в случае отсутствия жалоб на плохой сон, диагноз депрессии следует считать сомнительным.
Проведенные многочисленные рандомизированные мультицентровые клинические исследования эсциталопрама (Cipriani et al., 2005; Moore et al., 2005; Cheeta et al., 2004; Mason et al., 2000) и пароксетина (F. Kapczinski et al., 2005; Stahl et al., 2005) на основе доказательной медицины показали, что за счет непосредственного антидепрессивного и опосредованного действия путем уменьшения частоты ранних пробуждений и нормализации сна, данные препараты вероятно улучшают качество жизни у пациентов и являются показанными для пациентов с депрессией и вторичной инсомнией. В Украине мы уже долгое время используем отечественный эсциталопрам (Эсцитам) и пароксетин (Пароксин), зарекомендовавшие себя в практике как эффективные антидепрессанты. Поэтому мы можем рекомендовать использование Эсцитама и Пароксина для лечения депрессии у пациентов с расстройствами сна.
Обобщая приведенные выше материалы, можно констатировать, что такие функциональные расстройства как депрессия и инсомния имеют общие звенья этиопатогенеза, главным компонентом которых является гиперактивация симпатической нервной системы, подтверждающая общие изменения структуры сна (увеличение быстрой фазы, уменьшение ее латентности, редукция фазы быстрого сна). Но, в то же время, есть признаки, характеризующие каждое заболевание отдельно друг от друга. Полисомнография как метод визуализации дает возможность проследить особенности нарушений сна, отдифференцировать первичные и вторичные инсомнии на фоне депрессии. Именно такой дифференцированный подход к диагностике обоих состояний является наиболее адекватным критерием терапии с разработкой единых стандартов диагностики и лечения.
Препаратами выбора при вторичной инсомнии у пациентов с депрессией являются современные антидепрессанты, такие как эсциталопрам и пароксетин, которые, кроме собственно антидепрессивного эффекта, уменьшают частоту ранних пробуждений, увеличивают продолжительность ночного сна и его эффективность, следовательно, существенно улучшают качество жизни, и показаны пациентам с депрессией и вторичной инсомнией.
Конфликт интересов. Не заявлен.
ESCI-PIM-112017-021
к списку статей Знайти лікаря
