Що потрібно знати про мігрень
пацієнтам та фахівцям
Триптани – це ефективні лікарські засоби, які безпосередньо діють на патогенез мігрені та рекомендуються як препарати першої лінії Американською академією неврології та Європейською федерацією неврологічних співтовариств.
Зміст
Резюме. У низці масштабних рандомізованих клінічних досліджень була підтверджена їхня значна перевага у купіруванні мігренозного нападу, порівняно з іншими класами знеболювальних засобів, а також визначена їхня кардіобезпечність. Ризатриптан, представлений на фармацевтичному ринку України, є високоефективним триптаном 2-го покоління. Він має сприятливі фармакокінетичні властивості, високу біодоступність і проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Численні рандомізовані клінічні дослідження підтвердили його високу ефективність та перевагу не лише щодо плацебо, а й щодо інших триптанів.
Ключові слова: мігрень, триптани, ризатриптан.
Головний біль є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Серед різноманіття причин цефалгії одне з провідних місць належить мігрені, яка є другим за частотою видом первинного головного болю і зустрічається у популяції з частотою від 3 до 16 % [1], причому у жінок – у 3 рази частіше, ніж у чоловіків (6-25% і 2-15% відповідно) [1, 2]. Мігрень є тяжким захворюванням та є значним тягарем для суспільства, насамперед, для пацієнтів, які страждають від частих нападів головного болю. На відміну від багатьох інших типів головного болю, мігрень характеризується переважно тяжкими нападами з вираженою дезадаптацією, порушенням працездатності та повсякденного функціонування. За даними широкомасштабного дослідження American Migraine Study II [3], у дні нападів приблизно 53% пацієнтів повністю втрачають працездатність. У середньому, кожен пацієнт із мігренню втрачає 3,2 робочого дня на рік. У частини пацієнтів, які змушені продовжувати трудову діяльність у момент нападу головного болю, трудова активність знижується більш ніж на 46% [3]. Тому переважна більшість пацієнтів (близько 80%) змушені приймати знеболювальні препарати практично під час кожного нападу. Саме з цієї причини мігренозний головний біль є четвертою за частотою причиною звертань за невідкладною допомогою, що складає 1–3% від усіх випадків [4].
На сьогоднішній день патогенез мігрені до кінця не вивчений, а всі наявні теорії його розвитку можна поділити на три типи: судинні, неврологічні (нейрососудисті) та серотонінергічні [5].
До судинних належать такі теорії:
Неврологічна (нейросудинна) група представлена теорією депресії, що поширюється, і тригемінально-васкулярною.
Однак, найбільшу увагу вчених привертає серотонінергічна теорія патогенезу мігрені. Згідно з останніми позитронно-емісійними дослідженнями, під час мігренозного нападу реєструється підвищена активність дорсальної ділянки навколоводопровідного простору середнього мозку. Ця ділянка мозку містить серотонін-, ендорфін-, норадреналін- та ГАМК-ергічні системи. Дисфункція цього нейрофізіологічного комплексу, швидше за все, і є пусковим фактором мігрені. Так, різке вивільнення серотоніну супроводжується вазоконстрикцією, що клінічно проявляється продромальним періодом. У подальшому відбувається швидкий метаболізм цього аміну з подальшим виведенням продуктів розпаду з крові. Зниження концентрації серотоніну супроводжується тривалою вазодилатацією, що призводить до розвитку нападу головного болю. Увесь спектр ефектів серотоніну реалізується за допомогою впливу на кілька видів 5-НТ-рецепторів, які розташовані в кровоносних судинах головного мозку та інших частинах тіла. До мігрені мають відношення рецептори 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТ3. Рецептори 5-НТ1 належать до інгібуючих і поділяються на кілька видів: 5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-HT1D, 5-НТ1Е. 5-НТ2В є постсинаптичними рецепторами кровоносних судин. Ними збагачені інтракраніальні судини і значно меншою мірою – коронарні артерії. Рецептори 5-HT1D є пресинаптичними у закінченнях трійчастого нерва, їхня стимуляція зумовлює зменшення викиду вазоактивних поліпептидів та зниження ступеня нейрогенного запалення. Стимуляція рецепторів 5-НТ3, які знаходяться переважно в нижніх відділах стовбура головного мозку, зумовлює виникнення нудоти та блювання під час нападу мігрені. Більшість препаратів, які застосовуються при гострій мігрені, є 5-HT1B-/5-HT1D-агоністами [5].
Лікування при мігрені принципово відрізняється від ведення пацієнтів з іншими формами головного болю, тому знання її діагностичних критеріїв – не проста формальність. Діагноз «мігрень» ґрунтується на інформації про характер нападу, ідентифікацію можливих тригерів, клінічну симптоматику та дані анамнезу.
Діагноз «Мігрень без аури» можливий за наявності в анамнезі не менше 5 нападів, які відповідають наступним критеріям [6]:
Мігрень з аурою діагностується, якщо не менше двох нападів відповідають наступним критеріям:
Також, згідно з рекомендаціями Американської академії неврології [7], заснованими на численних клінічних дослідженнях, у пацієнтів з імовірним діагнозом «Мігрень» та відсутністю будь-яких патологічних ознак при неврологічному обстеженні недоцільно проводити електроенцефалографію та нейровізуалізаційні методи дослідження.
Роль нейровізуалізації важлива лише у хворих:
Прояви мігрені у різних пацієнтів розрізняються за своєю частотою, тривалістю та ступенем непрацездатності. Тому найдоцільнішим є стратифікований підхід до лікування гострого больового нападу, коли інтенсивність терапії пов'язують зі ступенем непрацездатності й такими симптомами як блювання та нудота.
Тривале медикаментозне та немедикаментозне лікування мігрені дозволяє: зменшити частоту та тяжкість нападів, непрацездатність; мінімізувати застосування погано толерованих, неефективних чи небажаних методів фармакотерапії для лікування гострого болю; покращити якість життя; уникнути ескалації гострого головного болю при відміні медикаментів; навчити та дати можливість пацієнтам керувати захворюванням для посилення особистого контролю за мігренню; зменшити пов'язані з головним болем дистрес та психологічні симптоми [7].
Метою лікування гострого больового нападу є швидке та послідовне лікування нападів, відсутність рецидивів, відновлення здатності хворого до життєдіяльності, мінімізування використання резервних препаратів та препаратів порятунку.
Для досягнення цієї мети Американська академія неврології, Європейська федерація неврологічних спільнот, а також Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на мігрень, затверджений МОЗ України, рекомендують [7–9] використовувати специфічні для мігрені агенти (триптани, дигідроерготамін) у хворих із помірним та вираженим ступенем тяжкості мігрені або у хворих зі слабким або помірним ступенем тяжкості мігрені, які погано відповідають на нестероїдні протизапальні препарати або комбінації, такі як «аспірин + ацетамінофен + кофеїн».
Триптани — наратриптан, ризатриптан, суматриптан і золмітриптан – ефективні та відносно безпечні для лікування гострого нападу мігренозного головного болю та є найдоцільнішими як препарати першого вибору у пацієнтів з мігренню помірного або вираженого ступеня тяжкості без протипоказань до їхнього використання.
Будь-який триптан у якості препарату першого вибору є правильним вибором при головному болю помірної або вираженої інтенсивності або при мігрені будь-якого ступеня тяжкості, коли неспецифічне лікування було неефективним для забезпечення адекватного полегшення в минулому.
Поява нового класу селективних агоністів 5-НТ1B/1D-рецепторів, відомих як триптани, не була випадковою, вона ґрунтується на численних фармакологічних дослідженнях. Завдяки високому афінітету до 5-НТ1D- і 5-НТ1B-рецепторів та відсутності активності відносно адренергічних, допамінергічних, мускаринових, гістамінових рецепторів і серотонінових рецепторів інших підтипів, триптани як антимігренозні засоби мають виправданий з точки зору патофізіології механізм дії. Вони спричиняють звуження надмірно розширених краніальних судин, інгібують виділення прозапальних та вазоактивних пептидів (CGRP, SР), інгібують трансмісію болю на рівні стовбурових утворень мозку [13].
Зіставлення ефективності різних класів абортивних засобів показує безперечну перевагу триптанів над іншими класами лікарських засобів. Так, якщо загалом прийомом анальгетиків задоволені 9–10% пацієнтів, нестероїдних протизапальних препаратів – 25–27%, ерготамінів – 31–39%, то триптанів – 62–66% [10]. Незважаючи на це, практичний досвід показує, що більшість пацієнтів використовують безрецептурні анальгетики (прості та комбіновані), які не мають такої високої антимігренозної активності. Так, у міжнародному дослідженні MAZE, що включає 5553 пацієнти з мігренню у різних країнах (Франція, Німеччина, Італія, Великобританія, США), виявлено, що серед препаратів, які використовують пацієнти, 22–54% складають прості анальгетики, і в усіх країнах відзначається недостатнє застосування триптанів (3-13%) [12].
Однак, у кількох дослідженнях підтверджено, що серед усіх класів абортивних засобів найбільше задоволення пацієнтів зумовлюють триптани. Так, М. Lantéri-Minet із співавт. [11] проведено аналіз 11274 пацієнтів з мігренню. У дослідженні взяли участь 2108 лікарів загальної практики, які проводили аналіз ступеня вираженості задоволеності та незадоволеності пацієнтів їхніми препаратами для усунення нападів мігрені. Для оцінки думки пацієнтів їм ставилося кілька спеціальних питань: 1. Чи значно зменшується біль через 2 години після прийому препарату? 2. Чи добре ви, в цілому, переносите препарат? 3. Ви використовуєте один засіб, чи застосовуєте додаткове знеболювання? 4. Чи дозволяє вам прийом цього препарату швидко повернутися до звичайної соціальної, професійної активності та виконання сімейних справ? Ступінь задоволеності та незадоволеності ранжувався на три категорії, відповідно до значення візуальної аналогової шкали.
Автори виявили, що серед препаратів, які найчастіше застосовуються (триптани, аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, препарати ерготаміну), найбільшою задоволеністю, в цілому, з боку пацієнтів характеризуються триптани (88,1%), слабкою задоволеністю — аспірин, інші нестероїдні протизапальні засоби, опіати й ерготамін (34–40%), та мінімальною — парацетамол (18,7%). Слід особливо наголосити, що відмінності за цим показником між пацієнтами, які споживають триптани, та всіма пацієнтами, які не споживають триптани, були дуже значними (83,1 та 32,2% відповідно, P < 0,001). При цьому повністю задоволені триптанами були 36,6% пацієнтів, тоді як аспірином та іншими нестероїдними протизапальними засобами, які містять парацетамол, – 3,8%, а препаратами ерготаміну – 10,3% респондентів [12].
Триптани – новий клас препаратів, які діють як агоністи 5-HT1B/1D-рецепторів. Перший препарат цієї групи – суматриптан, безперечно, є значним досягненням у лікуванні мігрені. Однак при пероральному прийомі біодоступність суматриптану досить низька (~ 14%), крім того, він не проникає через неушкоджений гематоенцефалічний бар'єр. Триптани 2-го покоління мають кращу біодоступність, проникають через гематоенцефалічний бар'єр, що частково пояснюється їхньою кращою ліпофільністю [13, 14].
Ризатриптан – триптан 2-го покоління, який має покращену фармакокінетику. Препарат добре всмоктується у кишечнику. Абсорбція не залежить від вживання їжі. Біодоступність, у середньому, становить 45%. Період максимального накопичення у плазмі (tmax) коливається від 16 до 25 години. Показник AUCmax (10 мг ризатриптану) дорівнює 63,6 нг/мл, Сmax — 19,6 нг/мл. Період напіввиведення – близько 2-3 годин. Елімінується із сечею після біотрансформації у печінці. Метаболітів із фармакологічною активністю не має. Добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Препарату властиві висока селективність до краніоцеребральних судин та незначний вплив на тонус коронарних та периферичних судин [15]. Оптимальна доза ризатриптану, яка забезпечує виражений клінічний ефект при мінімальному ризику розвитку побічних явищ, становить 10 мг.
У порівняльному дослідженні ризатриптану з плацебо Л.Є. Морільйо (2008 р.) було показано, що він набагато ефективніше за плацебо зменшує вираженість мігренозного головного болю [16].
В іншому порівняльному дослідженні, проведеному Р. Tfelt-Hansen (2000 р.), було встановлено, що ризатриптан у дозі 10 мг ефективніше купірує напад мігрені, ніж 2,5 мг наратриптану, 2,5 мг золмітриптану, 12,5 мг альмотриптану та 100 мг суматриптану (100 мг) [13]. У рандомізованому клінічному дослідженні P.R. Saxena (2000 р.) доведено, що щодо показника «відсутність головного болю через 2 години після прийому» 10 мг ризатриптану більш дієві, ніж 50 мг суматриптану. Автори вважали, що це пов'язано із швидшою абсорбцією ризатриптану: зменшення головного болю через 2 години після прийому відзначали на 20% більше пацієнтів, порівняно з хворими, яким був призначений препарат порівняння [17].
У метааналізі M.D. Ferrari та ін. (2001) показано, що при пероральному прийомі триптанів [18] — 10 мг ризатриптану, 80 мг елетриптану і 12,5 мг алмотриптану – ці препарати є ефективнішими, ніж 100 мг суматриптану, причому оцінка, в основному, ґрунтувалася на припиненні головного болю протягом 2 годин та на тривалості його відсутності.
Питання кардіобезпеки застосування триптанів вивчалося спеціально в масштабних клінічних дослідженнях. У період з 1995 по 1999 роки у 20 штатах США з метою виявлення серйозних кардіоваскулярних наслідків мігрені та встановлення можливого їхнього зв'язку із застосуванням сучасних антимігренозних засобів було проведене одне з найбільших проспективних популяційних досліджень [19]. У дослідженні взяли участь 130 000 хворих на мігрень і приблизно така ж кількість хворих, які не страждають на мігренозний головний біль. У цих групах протягом усього періоду спостереження вивчалася частота значних кардіоваскулярних подій: інфаркту міокарда, інсульту, серцевих аритмій, нестабільної стенокардії, транзиторних ішемічних атак. Серед хворих на мігрень також аналізувалася частота зазначених подій у пацієнтів, які приймають (50 383 чол.) і не приймають (80 028 чол.) селективні агоністи 5-НТ-рецепторів. Загалом у хворих на мігрень була виявлена більша частота ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних захворювань, артеріальної гіпертензії та гіперліпідемії, а також нестабільної стенокардії та транзиторної ішемічної атаки, порівняно з особами, які не страждають на мігренозні цефалгії. При аналізі частоти кардіоваскулярних захворювань було встановлено, що в групі хворих на мігрень серед тих, що використовує і не використовує триптани, не було достовірних відмінностей щодо частоти інфарктів міокарда, інсультів, серцевих аритмій, нестабільної стенокардії та транзиторної ішемічної атаки. А частота смертельних випадків у пацієнтів, які використовують триптани, була навіть нижчою. Ці результати дозволили авторам дійти висновку, що використання триптанів у хворих на мігрень не супроводжується збільшенням ризику значних серцево-судинних подій.
Таким чином, триптани — це ефективні лікарські препарати, які безпосередньо діють на патогенез мігрені та рекомендуються як препарати першої лінії Американською академією неврології, Європейською федерацією неврологічних співтовариств та Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на мігрень, затвердженим МОЗ України. У низці масштабних рандомізованих клінічних досліджень була підтверджена їхня значна перевага у купіруванні мігренозного нападу, порівняно з іншими класами знеболювальних засобів, а також визначена їхня кардіобезпечність.
Ризатриптан є високоефективним триптаном 2-го покоління. Він має хороші фармакокінетичні властивості, високу біодоступність і проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Численні РКД підтвердили його високу ефективність і перевагу не лише щодо плацебо, а й щодо інших триптанів.
Підготувала Тетяна Чистик
RIZO-PIM-082016-003
до списку статей Знайти лікаря
