Проблема соматизації тривожних станів у практиці лікаря-клініциста

Тривога – один із найпоширеніших симптомів психічних захворювань у світі, проте лікарі-психіатри далеко не завжди першими стикаються з цим станом у пацієнта.

Не випадково проблема взаємозв'язку тривожних станів і соматичних захворювань неодноразово піднімалася у доповідях провідних українських фахівців під час IX Міжнародної конференції «Нейросимпозіум», яка відбулася в Одесі 12–14 вересня 2017 р. З доповідями «Біль і тривога: є різниця», «Страх у соматології» та «Емоційні мішені при хронічному больовому синдромі» виступив професор Олег Чабан, завідувач кафедри психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, а проблемі соматизації тривоги загалом, діагностиці та лікуванню генералізованого тривожного розладу зокрема присвятив свою доповідь професор Михайло Орос, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії медичного факультету Ужгородського національного університету.

Професор О. Чабан підкреслив, що у кожного четвертого пацієнта лікаря-інтерніста спостерігаються ті чи інші емоційні проблеми, і через хронічні психотравмуючі події кількість таких пацієнтів тільки збільшується. Справді, поширеність тривожних розладів вражає своєю масштабністю (табл. 1). За даними Композитного міжнародного діагностичного інтерв'ю (WMH-CIDI), проведеного в межах програми Всесвітньої організації охорони здоров'я, поширеність тривожних розладів в Україні склала 7,1% (Demyttenaere K. et al., 2004), а за результатами дослідження окремо в Україні цей показник становить близько 4% і 8% серед чоловіків і жінок відповідно (Bromet E.J. et al., 2005). О. Чабан у своїй доповіді зазначив, що у чоловічій популяції поширеність тривожно-депресивних станів нижча, ніж у жіночій, а серед одиноких людей цей показник у 2–4 рази вищий. Цікаво, що якщо 100 років тому середній вік таких пацієнтів становив 40–50 років, то сьогодні він значно нижчий — 20–30 років (Kessler R.C. et al., 2012).

Отже, що таке тривожність? Це нормальна фізіологічна реакція організму на загрозу чи стрес. Однак, якщо симптоми тривожності проявляються за відсутності стресових чинників або такі чинники присутні, але реакція на них гіпертрофована, спостерігається патологічна форма тривоги.

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, група тривожних розладів включає: генералізований тривожний розлад (ГТР), панічний розлад, специфічні фобії та соціальний тривожний розлад (F40 та F41). Велику увагу фахівців у цій групі привертає ГТР, оскільки він призводить до значного порушення трудової, соціальної та фізичної активності пацієнта, а також є одним із найскладніших у лікуванні.

ГТР – психічне захворювання, яке характеризується стійким і надмірним відчуттям тривоги, а також занепокоєнням з приводу безлічі подій і дій. Пацієнти з ГТР зазнають надмірної тривоги при звичайних рутинних ситуаціях.

О. Чабан перерахував скарги, які допоможуть запідозрити наявність ГТР у пацієнта:

• підвищена дратівливість, постійне відчуття тривоги, стурбованість неможливістю виправдати очікування оточуючих;
• зниження концентрації уваги, нав'язливі думки про різні побутові проблеми, занепокоєння;
• безсоння, денна сонливість, підвищена стомлюваність;
• біль у спині та в ділянці шлунка без об'єктивних соматичних причин.

Діагностичні критерії для встановлення діагнозу ГТР, згідно з Діагностичним та статистичним посібником з психічних розладів DSM-5 Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association, 2013), включають:

1. Надмірну тривожність та хвилювання (очікування з побоюванням), що переважають протягом, як мінімум, 6 міс. (у більшості випадків, кількість тривожних днів збігається з кількістю подій та дій під час робочої/навчальної активності).
2. Хвилювання, яке важко контролювати.
3. Тривожність та хвилювання, зумовлені трьома з наведених нижче симптомів, які переважають протягом 6 міс.:
   • занепокоєння чи відчуття збудженості та перебування «на межі»;
   • швидка стомлюваність;
   • утруднення концентрації уваги, відчуття «відключення»;
   • дратівливість;
   • м'язове напруження;
   • порушення сну (труднощі при засинанні, погана якість сну, безсоння).
4. Тривожність, хвилювання, а також фізичні симптоми, які призводять до клінічно значущого розладу або погіршення у соціальній, професійній та інших сферах життя.
5. Занепокоєння, не пов'язане зі зловживанням наркотичними речовинами, лікарськими засобами, або спричинене іншими станами організму (наприклад, гіпертиреоз).
6. Занепокоєння, яке не можна пояснити іншим психічним розладом (наприклад, тривожність і занепокоєння, пов'язані з панічними атаками, які відзначаються при панічному розладі, боязнь негативної думки оточуючих при соціальному тривожному розладі та соціофобії, нав'язливі стани при обсесивно-компульсивному розладі, сепараційний тривожний розлад, нагадування про травматичні події при посттравматичному стресовому розладі, страх збільшення маси тіла при нервовій анорексії, скарги на фізичний стан при соматичних розладах, уявні дефекти зовнішності при дисморфофобії, підозра на тяжку хворобу при іпохондричному розладі, маячні ідеї при шизофренії та маячному розладі).

З моменту публікації Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (2004) не було внесено суттєвих змін до поняття ГТР, незначні зміни включають редакцію діагностичних критеріїв.

Основний акцент у доповіді "Страх у соматології" був зроблений на тому, що хронічна тривожність у пацієнта може стати сприятливим тлом для розвитку соматичної патології. О. Чабан зазначив, що психічні розлади провокують розвиток соматичних захворювань більшою мірою, ніж навпаки (Scott K.M. et al., 2009). Головною відмінністю пацієнтів із ГТР є те, що вони абсолютно не можуть переносити невизначеність, тому намагаються трансформувати свою тривогу в інший афект. За даними цілої низки досліджень, постійний страх, тривога та/або депресія сприяють розвитку артеріальної гіпертензії, інсульту, ішемічної хвороби серця, бронхіальної астми (Jonas B.S. et al., 1997; Jonas B.S., Mussolino M.E., 2000; Chida Y. et al., 2008; Goldston K., Baillie A.J., 2008). Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, синдром подразненого кишечника та багато інших захворювань також часто є наслідком тривожного розладу, емоційного стресу, депресії (Lee S.P. et al., 2015).

Проблемі соматизації тривоги в цілому, а також діагностики та лікування ГТР зокрема присвятив свою доповідь «Тривога: де межа норми?» професор М. Орос. Він звернув увагу на те, що пацієнти часто розцінюють тривогу вторинно відносно соматичних симптомів («стало страшно, що серце зупиниться», «злякалася, що знепритомніє»). Насправді ж у багатьох випадках тривога є первинною, а соматичні прояви – її симптомами, а не причиною.

М. Орос також наголосив, що соматичні прояви тривоги, гострого та хронічного стресу, депресії найчастіше відзначають у таких соціально-культурних спільнотах, де психічні розлади сприймаються як «непристойні», а соматичне захворювання — як «нещастя», яке викликає співчуття, потребує допомоги та підтримки оточуючих. На соматизацію тривоги може також впливати низка конституційних, набутих та зовнішніх факторів – психотип особистості, особливості чутливості, тривалість стресу, так звана алекситимія (нездатність виражати емоції в усній формі).

Симптоматика ГТР стосується рухової, вегетативної, мотиваційної, когнітивної сфери пацієнта (табл. 2). Соматичні прояви високого рівня тривоги пов'язані з хронічним м'язовим напруженням, яке спричиняє головний біль, міалгію, біль у спині, м'язові посмикування та ін. Часто єдиною скаргою при ГТР є стійка слабкість, також обумовлена хронічним м’язовим напруженням (Старостіна О.Г., 2004). Пацієнти можуть відчувати руховий неспокій, непосидючість. Що стосується вегетативних симптомів, найчастіше відзначають тахікардію, задишку, запаморочення, підвищену пітливість та ін. (Nutt D.J. et al., 1998).

М. Орос акцентував увагу на тому, що ГТР є суттєвим фактором ризику розвитку соматичної патології, підвищуючи ймовірність розвитку хвороб серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, органів дихання, суглобів, нирок, обміну речовин, мігрені, інфекційних, шкірних та алергічних захворювань (Harter M. C. та ін., 2003). Так, у дослідженні I. Kawachi та співавт. (1994) показано, що наявність підвищеної тривожності підвищує ймовірність фатального інфаркту міокарда у 1,9 раза, а раптової смерті – у 4,5 раза.

Крім того, що тривожні стани можуть «соматизуватися», існує і зворотна залежність. Наявність болю, дискомфорту, порушень чутливості при соматичних захворюваннях негативно впливає на сон, працездатність та інші аспекти життєдіяльності пацієнта, тим самим підвищуючи ризик розвитку тривожних розладів.

ГТР слід своєчасно виявляти і лікувати, у тому числі через погіршення на його тлі прогнозу супутньої соматичної патології (Simon J. et al., 1996).

Мета лікування пацієнтів із ГТР – усунення основних симптомів (хронічного занепокоєння, м'язового напруження, вегетативної симптоматики, порушень сну). Основними методами лікування ГТР є психотерапія (насамперед, когнітивно-поведінкова та релаксаційна техніка) та медикаментозна терапія. Оскільки систематична кваліфікована психотерапія поки що малодоступна для більшості пацієнтів, на перше місце виступає медикаментозне лікування. Призначаючи терапію при тривожному розладі, важливо пам'ятати про ризик медикаментозних взаємодій, оскільки захворювання розвивається і на тлі вже існуючої соматичної патології.

Загальні рекомендації щодо способу життя, які сприяють зниженню рівня тривожності, включають: усунення можливих «пускових» факторів (кофеїн, нікотин, деякі продукти харчування, стрес), збільшення тривалості сну та підвищення фізичної активності (Smits J.A. et al., 2008; Chapman D.P. al., 2013).

Донедавна найбільш застосовуваними препаратами для лікування пацієнтів із тривожними станами залишалися транквілізатори бензодіазепінового ряду. Механізм їхньої дії добре вивчений та пов'язаний з модулюючим впливом гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК)/бензодіазепінового рецепторного комплексу на активність іонних хлорних каналів, що супроводжується активацією ГАМК-ергічної передачі. Однак широкий досвід застосування бензодіазепінів продемонстрував наявність серйозних побічних ефектів, які нерідко «перекривають» переваги застосовуваної терапії, що призводять до розвитку тяжких ускладнень і, як наслідок, до скасування лікування. До основних недоліків застосування бензодіазепінів відносять: психомоторну загальмованість, млявість, сонливість, міорелаксацію, фізичну слабкість, когнітивні порушення, порушення координації, запаморочення, депресію, толерантність і залежність (після 1-2 місяців прийому), синдром відміни, тератогенний вплив, високий потенціал міжмедикаментозної взаємодії. Керівництво Національного інституту охорони здоров'я та вдосконалення медичного обслуговування (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) 2014 р. рекомендує застосування препаратів цього класу лише короткостроково при кризових станах.

Іншим препаратом, який рекомендується для застосування у лікуванні пацієнтів із ГТР, є буспірон, що діє на певний підтип серотонінових рецепторів. Однак, як і бензодіазепіни, він рекомендований тільки для короткочасного застосування (British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009).

Останнім часом значної популярності у лікуванні пацієнтів із ГТР набули антидепресанти за рахунок ширшої дії на нейромедіаторні системи, залучені до патогенезу ГТР (адрено-, серотонін-, дофамінергічні). Як препарати першої лінії при ГТР найчастіше призначають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Трициклічні антидепресанти (ТЦА) також ефективні, як і СІЗЗС, проте через побічні ефекти їхнє застосування може бути обмежене у деяких пацієнтів (Ravindran L.N., Stein M.B., 2010). Поряд із загальними побічними ефектами, ТЦА мають виражені холінолітичні властивості (сухість у роті, зниження потовиділення, тахікардія, утруднення сечовипускання, нечіткість зору, запор, тремор, порушення серцевої провідності). Цей спектр побічних реакцій вносить суттєві обмеження до тривалої терапії ТЦА, особливо у пацієнтів похилого віку. Фактором, що обмежує застосування ТЦА, є і небезпечність медикаментозної взаємодії, що виключає можливість їх поєднання з цілою низкою препаратів (опіоїдні анальгетики, антиаритмічні засоби, непрямі антикоагулянти, необоротні інгібітори моноаміноксидази). Обмежено їх також застосовують з антигістамінними та протипаркінсонічними препаратами (Табєєва Г.Р., Вейн А.М., 2000).

Серед СІЗЗС найбільш вивченим препаратом у лікуванні пацієнтів із тривожними розладами є пароксетин. За даними мультицентрового подвійного сліпого контрольованого дослідження M.R. Liebowitz та співавт. (2002), пароксетин у різних дозах є ефективним препаратом для лікування при ГТР із хорошим профілем безпечності. Під час цього дослідження 384 пацієнти протягом 12 тижнів застосовували пароксетин у дозі 20, 40, 60 мг, або плацебо. Оцінка за шкалою LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) показала, що пацієнти, які застосовували препарат, почувалися значно краще, при цьому лікування добре переносилося.

Пароксетин засвідчив достовірну ефективність при ГТР як у порівнянні з плацебо, так і з ТЦА та бензодіазепінами (Sheehan D.V., Mao C.G., 2003). Так, серед пацієнтів, які отримували пароксетин, ремісії вдалося досягти у 72%, а у групі плацебо – лише у 34% випадків. Вже на четвертому тижні прийому пароксетин достовірно знижував рівень тривоги за шкалою Гамільтона (Hamilton Anxiety Rating Scale – HAM-A) на 15,6 бала порівняно з бензодіазепінами (на 11,8 бала). Доза пароксетину, ефективна при ГТР, становить 20-40 (10-50) мг на добу. У той же час, при застосуванні антидепресантів терапевтичний ефект при ГТР настає лише до кінця другого – початку третього тижня лікування, і на першому тижні можливе різке загострення тривожної симптоматики, що досить складно переноситься пацієнтами (Nutt D.J., 2005).

На додаток до СІЗЗС, у терапії ГТР також застосовують прегабалін. Прегабалін – препарат групи антиконвульсантів, спочатку запропонований для терапії у пацієнтів з епілепсією, проте надалі встановлено, що найбільші клінічні перспективи пов'язані з його застосуванням у якості інструменту фармакотерапії при ГТР, а також за наявності больових синдромів різного ґенезу. У клінічній практиці ефективність прегабаліну в лікуванні при ГТР підтверджена в низці рандомізованих плацебоконтрольованих досліджень (Pande A.C. et al., 2003; Pohl R.B. et al., 2005; Rickels K. et al., 2005; Montgomery S.A.). Тривалість терапії становила 4-6 тижнів. Крім цього, доведено наявність у прегабаліну протирецидивного ефекту при лікуванні на період до 26 тижнів (Feltner D. et al., 2008). Важливо підкреслити, що ефективна доза прегабаліну може коливатися у широкому діапазоні — 150–600 мг/добу, що дозволяє максимально індивідуалізувати лікування. Ще однією цінною клінічною характеристикою прегабаліну є можливість його застосування не тільки в монотерапії, але і як засіб, що посилює анксіолітичні ефекти СІЗЗС і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН), або з метою подолання резистентності до них (Rickels K et al., 2012). Лікування прегабаліном характеризується досить сприятливими характеристиками безпеки. У масштабному дослідженні, присвяченому оцінці тривалої (1 рік) терапії прегабаліном у дозі 150-600 мг на добу, підтверджено високий рівень безпечності препарату, відсутність серйозних побічних ефектів, змін лабораторних показників, електрокардіограми та ін. (Montgomery S. et al., 2013). Усе перераховане вище свідчить про хорошу переносимість препарату. Важливо відзначити, що результати фармакотерапії прегабаліном, отримані Всесвітньою федерацією товариств біологічної психіатрії (WFSBP), дозволили включити його до рекомендацій з лікування ГТР як препарат першого вибору (Bandelow B. et al., 2008).

Резюме

Таким чином, тривожні стани є одними із найпоширеніших серед психічних захворювань як в Україні, так і в усьому світі. Найбільшу увагу фахівців привертає ГТР, оскільки він зумовлює безліч соматичних проявів, що призводить до значного порушення трудової та соціальної активності. Сучасні рекомендації щодо лікування цього захворювання у якості терапії першої лінії пропонують антидепресанти групи СІЗЗС, серед яких відмінну ефективність та хороший профіль безпеки має пароксетин. У якості другої лінії терапії рекомендовані прегабалін та кветіапін. Прегабалін має доведену ефективність при лікуванні пацієнтів із ГТР як у монотерапії, так і в комбінації з СІЗЗС та СІЗЗСН, анксіолітичний вплив яких він потенціює.

Компанія «Асіно Фарма Старт» висловлює подяку всім фахівцям, які взяли участь у конференції, за знання та клінічний досвід, якими вони поділилися. Подана інформація сприятиме підвищенню наукової обґрунтованості застосування препаратів компанії у лікуванні пацієнтів із тривожними розладами, адже здоров'я та безпека пацієнтів є ключовими пріоритетами!

Список використаної літератури

• Табеева Г.Р., Вейн А.М. (2000) Фармакотерапия депрессии. Психиатр. психофармакотер., 1(2): 15–18.
• Старостина Е.Г. (2004) Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. РМЖ (Русский медицинский журнал), 22: 1277.
• American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. (5^th Ed.). American Psychiatric Association, Washington, D.C., 222 p.
• Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. (2008) World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — first revision. World J. Biol. Psychiatry, 9(4): 248–312.
• British Medical Association, the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2009) British National Formulary (BNF), 57. Pharmaceutical Press, London.
• Bromet E.J., Gluzman S.F., Paniotto V.I. et al. (2005) Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders in Ukraine: findings from the Ukraine World Mental Health survey. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 40(9): 681–690.
• Chapman D.P., Presley-Cantrell L.R., Liu Y. et al. (2013) Frequent insufficient sleep and anxiety and depressive disorders among U.S. community dwellers in 20 states, 2010. Psychiatr. Serv., 64(4): 385–387.
• Chida Y., Hamer M., Steptoe A. (2008) A bidirectional relationship between psychosocial factors and atopic disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychosom. Med., 70(1): 102–116.
• Demyttenaere K., Bruffaerts R., Posada-Villa J. et al.; WHO World Mental Health Survey Consortium (2004) Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA, 291(21): 2581–2590.
• Feltner D., Wittchen H.U., Kavoussi R. et al. (2008) Long-term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. Int. Clin. Psychopharmacol., 23(1): 18–28.
• Goldston K., Baillie A.J. (2008) Depression and coronary heart disease: a review of the epidemiological evidence, explanatory mechanisms and management approaches. Clin. Psychol. Rev., 28(2): 288–306.
• Jonas B.S., Franks P., Ingram D.D. (1997) Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch. Fam. Med., 6(1): 43–49.
• Jonas B.S., Mussolino M.E. (2000) Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom. Med., 62(4): 463–471.
• Harter M.C., Conwey K.P., Merikangas K.R. (2003) Associations between anxiety disorders and medical illness. Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci., 253: 313–320.
• Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. (1994) Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study. Circulation, 90(5): 2225–2229.
• Kessler R.C., Avenevoli S., Costello E.J. et al. (2012) Prevalence, persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement. Arch. Gen. Psychiatry, 69(4): 372–380.
• Lee S.P., Sung I.K., Kim J.H. et al. (2015) The effect of emotional stress and depression on the prevalence of digestive diseases. J. Neurogastroenterol. Motil., 21(2): 273–282.
• Liebowitz M.R., Stein M.B., Tancer M. et al. (2002) A randomized, double-blind, fixed-dose comparison of paroxetine and placebo in the treatment of generalized social anxiety disorder. J. Clin. Psychiatry, 63(1): 66–74.
• Montgomery S., Emir B., Haswell H., Prieto R. (2013) Long-term treatment of anxiety disorders with pregabalin: a 1 year open-label study of safety and tolerability. Curr. Med. Res. Opin., 29(10): 1223–1230.
• Montgomery S.A., Tobias K., Zornberg G.L. et al. (2006) Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: a 6-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. J. Clin. Psychiatry, 67(5): 771–782.
• NICE (2014) Anxiety disorders (https://www.nice.org.uk/guidance/qs53).
• Nutt D.J. (2005) Overview of diagnosis and drug treatments of anxiety disorders. CNS Spectr., 10(1): 49–56.
• Nutt D.J., Argyropoulos S.V., Forshall S. (1998) In: Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and its Relationship to Other Anxiety Disorders. Martin Dunitz, London, UK, рр. 63–77.
• Pande A.C., Crockatt J.G., Feltner D.E. et al. (2003) Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Am. J. Psychiatry, 160(3): 533–540.
• Pohl R.B., Feltner D.E., Fieve R.R., Pande A.C. (2005) Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind, placebo-controlled comparison of BID versus TID dosing. J. Clin. Psychopharmacol., 25(2): 151–158.
• Ravindran L.N., Stein M.B. (2010) The pharmacologic treatment of anxiety disorders: a review of progress. J. Clin. Psychiatry, 71(7): 839–854.
• Rickels K., Pollack M.H., Feltner D.E. et al. (2005) Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch. Gen. Psychiatry, 62(9): 1022–1030.
• Rickels K., Shiovitz T.M., Ramey T.S. et al. (2012) Adjunctive therapy with pregabalin in generalized anxiety disorder patients with partial response to SSRI or SNRI treatment. Int. Clin. Psychopharmacol., 27(3): 142–150.
• Simon J., Lecrubier Y., Ustun T.B. (1996) Somatic symptoms andpsychiatric disorder: an interational primary cary study. Rev. Contemp. Pharmacother., 7(6): 279–285.
• Scott K.M., Von Korff M., Alonso J. et al. (2009) Mental-physical co-morbidity and its relationship with disability: results from the World Mental Health Surveys. Psychol. Med., 39(1): 33–43.
• Sheehan D.V., Mao C.G. (2003) Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder. Psychopharmacol. Bul., 37(Suppl. 1): 64–75.
• Smits J.A., Berry A.C., Rosenfield D. et al. (2008) Reducing anxiety sensitivity with exercise. Depress Anxiety, 25(8): 689–699.

Марина Бабенко,
медичний радник компанії «Асіно Фарма Старт»