СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ диагностики и лечения деменции

Деменция является одной из ведущих причин инвалидизации населения и характеризуется разнообразием нейропсихиатрических симптомов.

А. В. Демченко, Запорожский государственный медицинский университет, Учебно-научный медицинский центр "Университетская клиника", г. Запорожье.
Дж. Н. Аравицкая, Коммунальное неприбыльное предприятие «Приазовская центральная районная больница», пгт. Приазовское, Запорожская область, Украина.

Дементным мы называем всякого, кто перестает справляться с жизнью по причине пониженной работоспособности интеллекта.
Эйген Блэйлер

За последние десять лет достижения клинической неврологии в области диагностики и лечения нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) активизировали интерес к проблеме нарушения когнитивных функций как одной из наиболее частых неврологических симптомов [1, 2, 4, 5, 7, 8]. Тенденция к увеличению продолжительности жизни, экономический рост, повышение качества медицинского обслуживания, развитие мультидисциплинарного подхода обусловили интеграцию этой проблемы в сферу интересов не только неврологов и психиатров, но и врачей общей практики, гериатров и терапевтов [6, 9, 10].

Распространенность деменции

Сегодня актуальность проблемы деменции связана также с ростом распространенности как цереброваскулярной патологии, так и нейродегенеративных болезней [1, 3, 20].

Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2017 г. количество пациентов с деменцией составило 47,5 млн, тогда как, по прогностическим данным, к 2030 г. этот показатель увеличится в 1,6 раза – до 75,6 млн [52]. Согласно результатам метаанализа европейских популяционных исследований, в настоящее время распространенность деменции в популяции составляет 6,4%, в том числе 4,4% – деменции при болезни Альцгеймера (БА) и 1,6% – сосудистых деменций [19, 29, 32, 38]. К тому же, с повышением возраста на каждые пять лет распространенность деменции удваивается, достигая около 1% среди лиц в возрасте 65–69 лет и 30% — среди лиц в возрасте от 90 лет [52].

Патогенез и диагностика

Основной причиной, приводящей к развитию синдрома деменции (DSM-5) является ряд возрастозависимых патологий. Согласно данным научных исследований, среди всех случаев деменции доля этой патологии при БА составляет 30-70% [1, 3, 19, 29, 44], а сосудистых деменций – 5-25% [1, 2, 4]. Клиницисты фиксируют все большее количество данных относительно высокой распространенности именно смешанной формы деменции. Хотя в литературе представлено лишь небольшое количество данных эпидемиологических исследований о смешанной деменции, частота которой, по разным данным, колеблется в пределах 15–40% [5, 6]. В частности, около 10% приходится на лобно-височную дегенерацию, деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона и др. [35].

Вопросы диагностики и нозологической дифференциации когнитивных нарушений ученые исследуют в течение многих лет, начиная с работ С. А. Белякова (1887), A. Alzheimer (1907), B. E. Tomlinson (1968). Из-за разнообразности патоморфологических, этиопатогенетических и нозологических форм деменции на практике наблюдаются определенные трудности в диагностике этой патологии.

Учитывая разнообразие этиологических и патогенетических факторов когнитивных нарушений, деменцию как неврологический синдром характеризуют хроническим прогрессирующим понижением интеллекта вследствие органического поражения головного мозга.

Деменция — один из видов тяжелых когнитивных расстройств, которое приводит к нарушению социальной адаптации пациента, делает его неспособным к продолжению профессиональной деятельности и/или разрушает его бытовую независимость, ограничивая даже перспективы самообслуживания [1, 2, 4, 8, 11, 30].

В 2011 г. эксперты американского Национального института старения (NIA) определили общие критерии деменции, а именно:

• уменьшение способности выполнять привычную работу или повседневные обязанности;
• снижение когнитивных функций по сравнению с предыдущим функциональным уровнем;
• диагностирование когнитивных расстройств на основании информации, полученной от пациента и его близких, а также объективной оценки (беседа с пациентом или нейропсихологическое тестирование);
• когнитивные и поведенческие нарушения, по меньшей мере, в двух сферах, например, память, регуляторные функции, визуально-пространственные функции, речь, личность, поведение;
• на момент осмотра у пациента нет острого расстройства сознания (спутанности сознания или делирия), что может затруднить оценку степени когнитивных нарушений или их стойкости [35].

Актуальным и важным аспектом сегодня остается ранняя диагностика деменции. Додементные когнитивные расстройства, такие как умеренные когнитивные нарушения (УКН), являются промежуточным состоянием между обычным старением организма и деменцией. После проведения нейропсихологического тестирования, в зависимости от количества и качества пораженных когнитивных доменов, УКН можно разделить на четыре группы: однодоменные амнестические, многодоменные амнестические, однодоменные и многодоменные неамнестические [40].

В литературных источниках в настоящее время наблюдается определенное противоречие относительно повышенного риска развития БА при всех подтипах УКН.

В частности, проведен метаанализ риска развития БА для всех четырех групп УКН. Так, по метаанализу доступных данных 134 исследований (N = 4907) в 2018 г. выявлено, что в случае многодоменных УКН альцгеймеровского типа риск развития БА аналогичен таковому при однодоменных УКН альцгеймеровского типа, а наличие одно- и многодоменного УКН неамнестического типа больше связано с пониженным риском развития БА, чем при УКН амнестического типа [40].

По сравнению с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в новых общих критериях деменции нет акцента на нарушение памяти, хотя раньше это было обязательным условием. В то же время, со снижением когнитивных функций, равноценное значение имеют аффективные и поведенческие расстройства, что повышает точность диагностики фронтотемпоральной деменции [8]. В предложенных диагностических условиях основным симптомом остается функциональная и социальная ограниченность пациентов.

Деменция является клиническим диагнозом, при установлении которого лабораторные или нейровизуализационные исследования играют лишь вспомогательную роль [35].

Классификация деменций

В классификации деменции фигурируют несколько категорий. Деменцию классифицируют по функциональному статусу, по преимущественной локализации поражения (синдромальная классификация), а также по нозологии и течению.

Так, по функциональному статусу выделяют четыре основные степени тяжести деменции:

• легкая, при которой теряется работоспособность и частично способность к выполнению более сложных, инструментальных действий, но при этом в быту пациент в целом может себя обслуживать и нуждается только в эпизодической помощи;
• средней тяжести, при которой теряется способность как к инструментальной, так и к неинструментальной повседневной активности, результатом чего является частичная потеря бытовой независимости, и пациент нуждается хотя и несколько в ограниченной, но регулярной (часто ежедневной) помощи;
• тяжелая, при которой пациент не способен обслуживать себя и нуждается в постоянном уходе;
• крайне тяжелая, для которой характерна потеря речевого контакта и способности самостоятельно передвигаться [6].

По синдромальной классификации деменции, в зависимости от локализации поражения, условно можно выделить три основных ее типа:

1. Корковая (передняя и задняя).;
2. Подкорковая (подкорково-лобная);
3. Корково-подкорковая (табл. 1).

Заболевания, сопровождающиеся развитием деменции, можно условно разделить на четыре группы, которые наглядно представлены в таблице 2.

Соответственно, по течению деменции бывают:

• прогрессирующие – чаще всего, дегенеративные (БА);
• статические (непрогрессирующие) – являются остаточным признаком перенесенного заболевания (черпно-мозговой травмы (ЧМТ) или герпетического энцефалита);
• потенциально обратимые (курабельные) — состояния, при которых специфическая терапия может вызвать полный или частичный регресс когнитивного дефицита.

Примечание. ЦВЗ — цереброваскулярное заболевание.

Этапы диагностирования

Алгоритм диагностики деменции на современном этапе предполагает определенную этапность и последовательность действий:

1. Наличие соответствующих жалоб со стороны пациента или его родственников является показанием для скринингового нейропсихологического тестирования..
2. Скрининговое нейропсихологическое тестирование с помощью короткой шкалы оценки психического статуса пациента (MMSE).
3. Общая оценка когнитивных функций – установление выраженности когнитивного дефицита и отслеживание его в динамике, в частности, на протяжении лечения. Надежным критерием деменции является отрицательная динамика по общему баллу по шкале MMSE в случае повторного исследования (снижение на 2–4 балла в год).
4. Установление нейропсихологического статуса (по расстройствам в когнитивных доменах).
5. Оценка неврологического статуса пациента и общесоматических симптомов.
6. Выявление аффективных и поведенческих нарушений по нейропсихиатрическому опроснику (NPI) и шкале Корнела по оценке депрессии при деменции (CSDD).
7. Установление функционального статуса, в частности степени влияния когнитивного дефицита на повседневную деятельность пациен.
8. Синдромальная диагностика деменции (дифференцирование с делирием, депрессией, побочным действием лекарства, нарушением отдельных когнитивных функций и т.п.).
9. Нозологическая диагностика деменции (анализ анамнестических данных, свидетельствующих о возможности экзогенного воздействия, семейного анамнеза, темпах прогрессирования и последовательности развития симптомов).
10. Лабораторные исследования крови и ликвора.
11. Инструментальные методы обследования: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), электроэнцефалография (ЭЭГ).
12. Анализ результатов генетического исследования [6, 54].

Согласно критериям рекомендаций Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS), всем пациентам, проходящим обследование по поводу деменции, рекомендована структурная нейровизуализация (КТ/МРТ головного мозга), но, учитывая ограниченность ресурсов, следует выделять группы пациентов, которым нейровизуализация должна быть проведена обязательно из-за высокой вероятности выявления заболевания, сопровождающегося структурным поражением мозга и требующего специфической терапии.

Обязательно необходимо выполнять КТ или МРТ при наличии таких признаков:

• пресенильное (раннее) начало деменции (пациенты в возрасте до 65 лет);
• быстрое прогрессирование патологии;
• параллельное развитие когнитивных и очаговых неврологических нарушений (парезы, атаксия, паркинсонизм, нарушения походки, тазовые расстройства), особенно если симптомы не подпадают под классическую картину известного заболевания;
• нейропсихологический профиль, указывающий на прогрессирующее очаговое поражение мозга (прогрессирующая афазия);
• наличие эпилептических приступов;
• признаки возможного объемного внутричерепного поражения (злокачественное образование или травма в анамнезе, прием антикоагулянтов, нарастающая головная боль, застойные диски зрительных нервов по результату офтальмоскопии).

Факторы риска развития деменции

Несмотря на имеющуюся детальную нозологическую классификацию, все же следует отметить, что наиболее частыми причинами нарушений когнитивных функций и наиболее актуальными для изучения являются ХА и сосудистая деменция [1, 2, 4, 8, 29]. Так, согласно патоморфологическим данным, до 60% пациентов с деменцией имеют признаки как сосудистого, так и нейродегенеративного процесса [20]. Кроме того, доказано, что в развитии сосудистой деменции на определенной стадии заболевания участвуют те же механизмы амилоидогенеза, нейродегенерации и апоптоза, что и при БА. При этом до половины умерших, страдавших БА, имели цереброваскулярные поражения, а около 80% умерших, страдавших сосудистой деменцией, — признаки нейродегенерации [20, 38, 41].

Факторы риска развития сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений чаще всего пересекаются [1, 2, 3, 9, 11, 20, 24]. К основным факторам деменции, кроме возраста, относятся наследственная предрасположенность, а также риск ЦВЗ (артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, метаболический синдром, курение и т.д.). Также наблюдается тесная патогенетическая взаимосвязь ухудшения интеллектуально-мнестических функций при обоих состояниях, а наличие двух процессов одновременно приводит к взаимообременительному клиническому эффекту [6, 29, 33, 38]. Одним из установленных факторов риска БА является генетическая предрасположенность, обусловленная мутацией гена аполипопротеина Е (µ4) на 19-й хромосоме [43, 44]. Роль µ4 аллеля в манифестации БА достаточно неоднозначна; его наличие связано, в частности, и с риском развития ЦВЗ, что не исключает некоторых общих механизмов в патогенезе сосудистых и нейродегенеративных когнитивных расстройств [43]. Имеются также доказательства прямопропорционального уровнезависимого соотношения содержания гомоцистеина в плазме крови и риска развития БА, сосудистой деменции, инсульта и деменции при болезни Паркинсона [40]. Для дифференциальной диагностики сосудистой деменции и деменции при БА используют ишемическую шкалу Хачинского для оценки клинических признаков. Суммарная оценка > 7 баллов предполагает наличие сосудистой деменции; тогда как 4 балла не подтверждают единую этиологию когнитивных расстройств и характерны для БА.

Недооценка ранних клинических проявлений БА – результат гиподиагностики. Ведь впоследствии появляются уже более очевидные симптомы БА, превышающие обычные игнорированные пороги «нормального старения» и, наконец, возникает подозрение на наличие заболевания.

Как отмечают A. Atri et al. (2011), несмотря на то, что когнитивные расстройства и нарушения памяти являются важными признаками БА, возможно, наиболее ранними и неприятными симптомами являются некогнитивные поведенческие нарушения (то есть психоневрологические), которые часто остаются нераспознанными на протяжении многих лет. Так, повышенная тревожность и депрессия, особенно апатия и абстиненция, более распространены именно на доклинических и ранних стадиях БА [12].

Переход к более поздним симптомам (нарушение мышления, дезориентация и спутанность сознания), изменения в поведении (агрессия и возбуждение) и психоневрологические симптомы (бредовые идеи и галлюцинации) могут оставаться нераспознанными до установления диагноза БА [14, 15].

В настоящее время клинические критерии БА и сосудистой деменции, как наиболее частых нозологических форм деменции, ориентированы на выявление уже достаточно выраженных когнитивных нарушений [8, 9, 11]. Однако такой подход лишает возможности диагностировать болезнь на додементных этапах, хотя совершенно очевидно, что именно к появлению первых симптомов уже активно происходит процесс нейродегенерации, на который необходимо в полной мере оказывать влияние. То есть, распознавание ранних настораживающих признаков имеет первостепенное значение, поскольку оптимальное лечение заболевания зависит от точной и своевременной диагностики.

Современные методы диагностики

С появлением современных методов инструментальной диагностики появляются широкие перспективы для детального изучения различных видов церебральной патологии, сопровождающейся когнитивными нарушениями, особенно на додементной стадии заболевания. Важнейшее значение имеет функциональная нейровизуализация, которую следует производить на додементной стадии патологического процесса. В исследованиях с помощью МРТ убедительно отражено, что даже при умеренных когнитивных нарушениях значительно снижается объем медиабазальных отделов височных частиц, энторинальной коры и несколько меньше – парагипокампальной извилины [24, 45]. При применении позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой снижение интенсивности метаболизма глюкозы в теменно-височных, лобных отделах и задней трети поясной извилины является высокоспецифическим признаком БА [6, 45]. Важная роль в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений отводится и спектроскопическим методикам, способным выявлять специфические нейромедиаторные изменения.

Перспективное значение имеют методы ликворологической диагностики. Чувствительность и специфичность определения в цереброспинальной жидкости содержания амилоидного белка, отражающего амилоидоз, и τ-протеина, свидетельствующего о нейрональной дегенерации, в диагностике БА может достигать, по разным данным, до 80-90% [32, 43, 48].

К тому же, β-амилоид может быть индикатором БА на ранних додементных стадиях и проявляться еще за 10–20 лет до появления клинических симптомов. Биомаркеры нейронального повреждения становятся значимыми на развитых стадиях заболевания и являются индикаторами распространения и прогрессирования патофизиологического процесса [35].

Несомненно, применение биомаркеров повышает достоверность диагноза БА, но эксперты NIA не настаивают на проведении таких исследований в рутинной клинической практике, трактуя это рядом причин, в частности:

• основные клинические критерии имеют высокую диагностическую точность;
• критерии диагностики с биомаркерами еще нуждаются в уточнении, для чего необходимо проведение дальнейших научных исследований;
• на сегодняшний день нет единого стандарта использования маркеров в разных регионах, а возможности исследования биомаркеров тоже ограничены [35].

К тому же, изменения уровня β-амилоида могут проявляться не только в случае БА, но и при амилоидной ангиопатии, а изменения содержания τ-протеина обычно фиксируют и при других нейродегенеративных заболеваниях, например, и при прионовой патологии [49].

Сегодня ученые пришли к выводу, что оптимальная помощь при деменции должна быть многофакторной и сочетать как раннюю диагностику, так и своевременное назначение базисной терапии с использованием нефармакологических методов комплексного лечения [12].

Лечение деменции

Принципы терапии деменции основываются на нескольких направлениях воздействия на когнитивные нарушения. Такое лечение охватывает пять условных этапов:

1. Терапия основного заболевания, повлекшего расстройство когнитивных нарушений (коррекция сосудистых, дисметаболических расстройств).
2. Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия:
   • ингибиторы холинэстеразы (ИXЭ);
   • антагонист рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA) (мемантин).
3. Симптоматическая терапия:
   • при аффективных нарушениях – антидепрессанты, нормотимики;
   • при психотических нарушениях – атипичные антипсихотики.
4. Социальная реабилитация.
5. Специальный уход за пациентами с использованием различных средств и видов психотерапевтического воздействия, тренировки памяти.

По имеющимся на сегодня клиническим данным, возможности этиопатогенетической терапии деменции по-прежнему ограничены (за исключением частных случаев потенциально обратимых деменций), кроме того, не хватает доказанных методов лечения, способствующих увеличению продолжительности жизни пациентов с наиболее распространенными формами деменции [6].

В качестве базовой терапии следует понимать методы лечения, способные ограничивать дальнейшее поражение мозга и/или обеспечивать длительную стабилизацию состояния пациента или, по крайней мере, замедление нарушения психических функций при прогрессировании патологического процесса головного мозга.

Базисная терапия в большей степени зависит от этиологии заболевания. Например, при сосудистой деменции это лечение охватывает адекватную коррекцию артериальной гипертензии и других сосудистых факторов риска, назначение антиагрегантов или антикоагулянтов, что предотвращает развитие дополнительного поражения мозга и таким образом улучшает долгосрочный прогноз [3, 6, 10, 11, 21].

При нейродегенеративных заболеваниях перспективы этиопатогенетической терапии связаны с возможностью воздействия на разные этапы дегенеративного процесса. Так, в случае БА наиболее близки к внедрению в клиническую практику средства, препятствующие накоплению амилоида в веществе мозга из-за активной или пассивной иммунизации, причем одним из условий их эффективности является максимально раннее начало лечения (еще на додементной стадии) [8, 11, 13, 16, 26].

Перспективны также препараты, препятствующие патологическому фосфорилированию и накоплению τ-протеина в головном мозге.

В основе клинической симптоматики деменции, в частности БА, лежит сочетание холинергической и глутаматергической дисфункции. Одна из гипотез патогенетической терапии состоит в том, что стратегии лечения должны учитывать и, соответственно, корректировать нарушения в обеих системах [39].

В качестве основных средств для лечения деменции, в частности БА, которые приняло Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), применяют две группы препаратов:

1. ИХЭ — донепезил, галантамин и ривастигмин, влияющие на холинергическую дисфункцию;
2. Антагонист рецепторов NMDF — мемантин, механизм действия которого направлен на глутаматергическую дисфункцию [22, 39, 44].

Клиническая эффективность ИХЭ и мемантина наиболее четко продемонстрирована при терапии БА, хотя есть достаточно веские доказательства, оправдывающие их применение в клинической практике при сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона с деменцией. Эти препараты часто используют в комбинации, когда заболевание имеет умеренные стадии течения [8, 18]. Приемлемый профиль безопасности этих лекарств вместе с их эффективностью по ослаблению симптомов подтверждают результаты нескольких краткосрочных рандомизированных контролируемых плацебоисследований первого уровня доказательной эффективности [18, 22, 25, 31, 36, 38].

Терапия ИХЭ и мемантином позволяет уменьшить когнитивные нарушения и повысить способность пациента к самообслуживанию, удалить развитие психоневрологических симптомов. Эти средства оказывают наилучший и максимально выраженный положительный эффект при назначении лечения на ранней стадии, а также позволяют отсрочить посторонний уход пациентов с деменцией [12].

D. Wilkinson et al. (2014) отмечают, что при регулярном фармакологическом лечении деменции ожидаемый результат для каждого отдельного пациента может быть незначительным относительно общей стабилизации когнитивных функций в краткосрочной перспективе и замедления клинического ухудшения в долгосрочной перспективе. Клиницистам, пациентам и членам их семей важно понимать, что в долгосрочной перспективе патогенетическое лечение деменции смягчает дальнейшее снижение когнитивных функций, однако не предотвращает его [51].

По данным G. Livingston et al. (2004), R. Bullock (2006), краткосрочный ответ (за первые 6–12 месяцев) на терапию препаратами, рекомендованными при деменции, имеет три степени оценки:

1. Положительный ответ посредством улучшения состояния когнитивных функций и способности к самообслуживанию наблюдается у меньшей доли пациентов (10–20%).
2. Эффект плато – замедление прогрессирования и ухудшение – почти у половины пациентов (30–50%).
3. Прогредиентность течения деменции – в трети случаев (20–40%) [17, 34].

Механизмы действия IXE и ингибитора NMDA-рецепторов имеют разную, но взаимодополняющую нейрохимическую направленность. Оба класса препаратов важны для обработки корковой информации и когнитивных функций, особенно памяти, обучения и внимания [39].

Группа ИХЭ, которую назначают для лечения деменции, включает донепезил, ривастигмин и галантамин. В настоящее время не хватает убедительных доказательных данных относительно более эффективного действия для любого конкретного IXE. Эффективность средства обычно зависит от дозы, но при высоких дозировках снижается его переносимость (особенно из-за побочных реакций холинергической стимуляции желудочно-кишечного тракта – метеоризма, увеличения секреции желез желудочно-кишечного тракта, диареи).

Некоторые прохолинергические побочные эффекты IXE могут быть уменьшены при одновременном применении с мемантином. Прием ИХЭ противопоказан пациентам с язвенной болезнью, нестабильной сердечной аритмией, неконтролируемой эпилепсией и пароксизмальными состояниями (обморок) [6, 39].

Мемантин как неконкурентный низкоафинный антагонист глутаматных NMDA-рецепторов рекомендован при деменции [1, 39]. Его механизм действия может быть связан с модулированием глутаматергической передачи, опосредующей кортикальные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в головном мозге.

Наибольший опыт применения мемантина накоплен у пациентов с умеренной и тяжелой БА, хотя мемантин можно применять и на ранней стадии БА из-за непереносимости ИХЭ или при наличии противопоказаний к ним. Кроме положительного влияния на когнитивные функции, мемантин может уменьшать признаки поведенческих расстройств у пациентов с деменцией, в частности, сокращать проявления ажитации и раздражительности [4].

При правильно подобранной дозировке мемантин имеет благоприятный профиль безопасности и переносимости. Легкие и преходящие побочные реакции, возникающие преимущественно при ускоренном титровании дозы до максимальной (20 мг в день), такие как спутанность сознания, головокружение, запор, головная боль и сонливость, чаще всего устраняются при снижении дозовой нагрузки.

Коррекция дозирования препарата до 10 мг в день (5 мг дважды в день) рекомендована для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). Мемантин имеет фармакокинетический период полураспада от 60 до 80 часов и выводится почками.

В отличие от IXE, мемантин хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, в частности с препаратами кардио- и вазотропного действия, широко применяемыми в комплексной терапии сосудистой (и других форм) деменции, коморбидных с сердечно-сосудистой патологией [1, 42, 46]. Противопоказанием к его применению является только повышенная чувствительность к препарату.

Остается дискутабельным вопрос, зависит ли эффективность фармакологического лечения от степени тяжести деменции, в частности, у пациентов с БА. Целью многих рандомизированных двойных слепых исследований с контролем плацебо с участием пациентов со всем спектром тяжести БА было установление клинической эффективности препаратов при этом заболевании. Доказано, что эффективность всех противодементных препаратов кроме мемантина не зависит от степени тяжести деменции. Влияние мемантина на функциональные нарушения определяется как более эффективное у пациентов с поздними стадиями БА [28, 29, 42, 46, 47]. Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) и FDA рекомендовали мемантин как препарат для лечения деменции при БА [25].

Предусматривать лечебное влияние у конкретного пациента невозможно, поэтому вывод об эффективности мемантина можно сделать только после пробной терапии, которая должна длиться не менее 3 месяцев [6, 29, 34, 47, 50, 53]. ИХЭ, используемые в качестве средства монотерапии, продемонстрировали эффективность при легкой стадии БА [18, 19, 23]. На стадии БА от умеренной до тяжелой лечение с помощью IXE, мемантина или их комбинации дает значительные преимущества, по сравнению с плацебо [19, 28, 29, 34, 42, 47].

C. H. van Dyck et al. (2007) опубликовали данные рандомизированных клинических исследований, которые продемонстрировали безопасность, переносимость и эффективность комбинированной терапии при умеренной и тяжелой БА, при которой пациенты получали стабильные дозы донепезила в течение двух лет, продолжали терапию донепезилом и впоследствии были рандомизированы для получения (после титрования) мемантина 10 мг дважды в день или плацебо [46]. Комбинированная терапия была связана со значительно лучшими результатами по показателям когнитивных функций по сравнению с приемом плацебо. Комбинированная терапия мемантином и донепезилом была связана со значительно более высокой частотой завершения исследования и лучшей переносимостью лечения [46]. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что раннее начало лечения деменции (в пределах трех месяцев после установления диагноза БА) значительно снижает двухлетний риск смерти по всем причинам, по сравнению с пациентами с БА, у которых медикаментозное лечение было начато позже чем через 3 месяца после установления диагноза [27, 33, 53].

В то же время, с фармакотрепией в комплексном лечении деменции необходимо использовать и немедикаментозные методы, направленные на улучшение когнитивных функций, нивелирование эмоционально-аффективных симптомов на стадии додементных когнитивных нарушений, поддержание повседневной активности, помощь пациентам.

Лечение деменции, в основном, требует как можно более ранней комбинированной фармакотерапии, которую желательно сочетать с немедикаментозными методами лечения. Такой подход более эффективен и позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с деменцией, а также лиц, осуществляющих уход за ними.

Литература

1. Бачинська Н. Ю., Рожелюк І. Ф., Холін В. О. та ін. Ефективність лікування мемантину гідрохлоридом хворих похилого віку із синдромом деменції. Журнал неврології ім. Б. М. Маньковського. 2015. Вип. 3, № 1. С. 58–64.
2. Гусев Е. И., Боголепова А. Н. Когнитивные нарушения при церебров аскулярных заболеваниях. М: МЕДпреcс-информ, 2013. 176 с.
3. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства при первично-дегенеративных и сосудистых поражениях головного мозга. М: Издательство РООИ «Здоровье человека», 2013. 104 с.
4. Копчак О. О. Поведінкові розлади у пацієнтів з деменцією: клініка, діагностика та лікування. Міжнародний неврологічний журнал. 2017. Вип. 8, № 94. С. 44–50.
5. Левада О. А. Інтегративна оцінка ранніх етапів розвитку субкор тикальної судинної деменції: алгоритм, критерії діагностики та діагностичні тести. Архів психіатрії. 2013. Вип. 4, № (75). С. 96–101.
6. Левин О. С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. М: МЕДпресс-информ, 2017. 192 с.
7. Лобзин В. Ю., Колмакова К. А., Емелин А. Ю. Новый взгляд на патогенез болезни Альцгеймера: современные представления о клиренсе амилоида. Обозрение психиатрии и медицинской психологи. 2018. Вып. 2. С. 22–28.
8. Нестерова М. В. Актуальные аспекты диагностики и лечения болезни Альцгеймера. Медицинский совет. 2018. Вып. 6. С. 33–37.
9. Парфенов В. А., Захаров В. В., Преображенская И. С. Когнитивные расстройства. М.: Ремедиум, 2014.
10. Преображенская И. С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения — клинические проявления, этиология, патогенез, возможности использования ноотропной терапии. Фарматека. 2013. Спецвыпуск: Психиатрия/Неврология. С. 14–18.
11. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Деменции. Руководство для врачей. М.: Медпресс, 2013. 264 с.
12. Atri A. Effective Pharmacological Management of Alzheimer’s Disease. Am J Manag Care. 2011. Vol. 17. Р. 346–355.
13. Bakchine S., Loft H. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: results of a randomised, doubleblind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis. 2008. Vol. 13. Р. 97–107.
14. Ballard C., Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nat Rev Neurosci. 2006. Vol. 7. Р. 492–500.
15. Ballard C., Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25. Vol. 1: CD003476.
16. Barnes D. E., Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. The Lancet Neurology. 2011. Vol. 10, № 9. Р. 819–828.
17. Bullock R. Efficacy and safety of memantine in moderatet osevere Alzheimer disease: the evidence to date. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006. Vol. 20, № 1. Р. 23–29.
18. Cui C. C. et al. The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced cognitive impairment: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, № 27: e16091.
19. Di Santo S. G., Prinelli F., Adorni F. et al. Meta-Analysis of the Efficacy of Donepezil, Rivastigmine, Galantamine, and Memantine in Relation to Severity of Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s Disease. 2013. Vol. 35, № 2. Р. 349–361.
20. Duron E., Hanon O. Vascular risk factors, cognitive decline, and dementia. Vasc Health Risk Manag. 2008. Vol. 4, № 2. Р. 363–81.
21. Eshetie T. C. et al. Medication Use for Comorbidities in People with Alzheimer’s Disease: An Australian Population-Based Study. Pharmacotherapy. 2019. Vol. 12. Р. 1146–1156.

Полный список литературы, который содержит 54 источника, находится в редакции.

НЕЙРОNEWS© практика