Деменция: обзор последних протоколов и рекомендаций

Наиболее распространенной формой первичных дегенеративных болезней головного мозга с характерными нейропатологическими и нейрохимическими проявлениями у пожилых людей является болезнь Альцгеймера (БА).

Данная патология характеризуется постепенным началом, практически неконтролируемым прогрессированием расстройства памяти и высших корковых функций, значительным интеллектуальным и психическим нарушением, вплоть до абсолютной потери контроля, а также типичным набором невропатологических признаков. Недавно состоялся пересмотр рекомендаций по диагностике и лечению этого заболевания научной группой по изучению деменции и когнитивных расстройств. Особое внимание было уделено комбинированной заместительной терапии, направленной на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах.

Деменция является клиническим проявлением большинства других нейродегенеративных заболеваний, причем, за редким исключением, причина ее кроется в ацетилхолиновом дефиците, а при болезни Паркинсона (БП) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) она ассоциирована с появлением β-амилоида в мозге, как и при БА. Хотя при БП и ДТЛ клинический двигательный дефицит не является отражением уровня агрегации α-синуклеина в мозге, когнитивные нарушения имеют четкую связь с отложениями β-амилоида.

На сегодняшний день диагноз БА принято устанавливать на основе диагностических критериев БА, основанных на новых рекомендациях Национального института по проблемам старения (NIA) и Ассоциации болезни Альцгеймера (ADRDA) (McKhann et al., 2011).

Заболевание, как правило, начинается незаметно, и проявляется незначительными нарушениями эпизодической памяти, с последующим постепенным ухудшением разных типов памяти. Поскольку патология прогрессирует в течение многих лет, тяжелая степень БА ассоциируется с многочисленными расстройствами в когнитивной и поведенческой областях (Schroeter et al., 2009; Shankar, Walsh, 2009). При этом возраст играет ключевую роль в распространенности заболеваемости БА – через каждые пять лет после 65 вероятность развития болезни удваивается (Kawas, 2003; Nussbaum, Ellis 2003). Рост и старение популяции приводит к повышению распространенности БА и других типов деменции. Согласно последним оценкам, количество больных БА составит около 80 млн к 2040 г. (Brookmeyer et al., 2007; Reisberg, 2006).

В лечении деменции активно используются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Психосоциальные и поведенческие направления, психологическая помощь и когнитивный тренинг составляют основу лечения дегенеративной и сосудистой деменции, их следует начинать использовать после подтверждения диагноза.

До сих пор БА – неизлечимое заболевание с непрерывно прогрессирующим и инвалидизирующим течением. К сожалению, по сути, на фармацевтическом рынке представлена только симптоматическая по своей природе терапия, направленная на восстановление нейротрансмиттерного дисбаланса, вызванного патологией. Учитывая специфику заболевания, важно, чтобы противодементные препараты отвечали высоким требованиям эффективности и переносимости с учетом их длительного приема. Не менее важным аспектом лечения деменции является также вопрос комплаенса. Точное соблюдение схемы титрации дозы, удобство применения и кратность приема – вот те факторы, которые во многом способствуют успеху терапии.

По последним данным Управления по контролю безопасности пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), для лечения симптомов деменции было одобрено только пять групп медикаментов.

Три из пяти доступных препаратов – донепезил, галантамин и ривастигмин – относятся к классу ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ), влияющих на пресинаптическую холинергическую дисфункцию. ИXЭ связываются и подавляют активность ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы – ферментов, отвечающих за гидролиз ацетилхолина в синаптической щели (Darvesh et al., 2003; Soreq, Seidman, 2001). Четвертое лекарственное средство, мемантин, относится к антагонистам NMDA-рецепторов. Оба типа лекарства помогают управлять симптомами, но работают разными способами.

Пятый препарат представляет собой комбинацию одного из ИXЭ (донепезила) с мемантином. Донепезил, ривастигмин и галантамин одобрены для лечения легкой и средней, а мемантин – среднетяжелой и тяжелой форм БА. Их эффективность доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Сначала рекомендовано назначение монотерапии ИXЭ, а затем использование комбинированного лечения ИXЭ с мемантином. Пока это оптимальный протокол терапии во многих странах, особенно при прогрессирующей деменции.

Понимание доступных вариантов лечения может помочь людям, живущим с болезнью, и их опекунам или родственникам справиться с симптомами и улучшить качество жизни.

Применение гидрохлорида мемантина является основным направлением глутаматергической терапии на современном этапе развития терапевтических подходов в лечении синдрома деменции. Этот препарат сочетает в себе свойства низкоаффинного неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов и агониста АМРА-рецепторов, оказывая нейропротекторное действие, а также оказывает положительный эффект на процессы обучения и памяти. Нейротрансмиттер глутамат принимает участие во многих физиологических процессах в центральной нервной системе. В то же время, при когнитивных нарушениях вследствие влияния различных факторов наблюдается гиперактивация глутаматных NMDA-рецепторов, что приводит к их дисфункции и последующей гибели нейронов с помощью рецепторной и индуцированной деполяризации, нарушения обмена кальция, возникновения феномена эксайтотоксичности. Бета-амилоид способен активировать NMDA-рецепторы или повышать их чувствительность. Вместе с тем, активация NMDA-рецепторов может увеличивать образование и накопление β-амилоида и тау-протеина.

Мемантин изучают и используют как монопрепарат, а также в комбинации с препаратами, обычно назначаемыми при БА и других неврологических заболеваниях, на протяжении многих лет. Его эффективность, переносимость и побочные явления оценивали в многочисленных клинических исследованиях. В последнее время мемантин применяли для успешной терапии афазии у постинсультных пациентов. Но на этом этапе изучение не останавливается, оно активно продолжается, поскольку многие сведения об этом препарате остаются недоказанными или неизвестными.

Показательным улучшением когнитивных функций у дементных больных стало исследование G. Wilcock (2002). Основной целью было определение эффективности и безопасности мемантина в дозе 20 мг/сут у пациентов с сосудистой деменцией легкой и средней тяжести. Рандомизированное двойное слепое контролируемое плацебоисследование длилось 28 недель на базе 54 лечебных учреждений Великобритании с участием 579 больных с предварительными показателями по шкале оценки психического статуса (MMSE) 10-22 балла.

Полученные результаты доказали улучшение когнитивных функций и функционального состояния, в среднем, на 2 балла по когнитивной составляющей шкалы болезни Альцгеймера (ADAS-Cog) у пациентов, получавших мемантин, по сравнению с группой плацебо.

Мемантин в клинической практике демонстрирует свою эффективность у лиц с умеренной и тяжелой деменцией, а также в случае непереносимости и противопоказаний к ингибиторам ацетилхолинэстеразы. В 28-недельном исследовании B. Reisberg (2003), проведенном в 32 центрах США с участием 181 пациента, применение мемантина привело к существенному улучшению по показателям набора тестов при отчетливых нарушениях когнитивных функций (SIB) и по результатам клинического опроса с учетом лиц, ухаживающих за пациентом (CIBIC-Plus); p=0,03 и р=0,002 соответственно. На основании полученных данных исследования и подобного испытания, проведенного в 1999 г., мемантин был разрешен к применению при деменции в США.

Часто деменцию сопровождает разнообразная психотическая симптоматика, что существенно ухудшает течение и прогноз заболевания, ускоряет развитие осложнений, повышает частоту госпитализаций. В целях изучения влияния мемантина на ажитацию, агрессию, галлюцинации, апатию и другую психотическую симптоматику G.K. Wilcock (2008) провел исследование у лиц с умеренной и тяжелой БА. Среди пациентов, принявших в нем участие, 60% имели ажитацию/агрессию, психомоторное возбуждение или галлюцинации. Результаты наблюдения показали уменьшение возбуждения и галлюцинаций на фоне приема мемантина за 12 недель на 55,6%, через 28 недель – на 58%. Что касается ажитации и агрессии, они регрессировали за 12 недель терапии на 55,3%, через 28 недель – на 61%.

По данным многочисленных рандомизированных контролируемых плацебоисследований, мемантин хорошо переносится пациентами. Различные побочные эффекты в большинстве испытаний возникали не чаще, чем в группе плацебо, и частота выхода пациентов из исследования при приеме мемантина не превышала таковой при использовании плацебо.

Комбинированную терапию мемантином и ингибиторами ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) у пациентов с деменцией исследовали R. Howard et al. (2012). Полученные данные показывают статистически достоверные преимущества, по сравнению с монотерапией. Доказано улучшение повседневной активности по опроснику ADCS-ADL и когнитивному функционированию по шкале SIB. В опубликованном ранее рандомизированном контролируемом исследовании P. N. Tariot (2004) с участием 322 пациентов с умеренной и тяжелой деменцией (по MMSE 14-15 баллов) была продемонстрирована клинически значимая эффективность комбинированного лечения донепезилом и мемантином, по сравнению с группой на монотерапии донепезилом. Это подтверждено результатами полученных баллов по шкалам SIB, ADCS-ADL, CIBIC-Plus.

Следующее проведение исследований с целью изучения новейших методов лечения, должное понимание масштаба общественных расходов на деменцию и их влияния на семьи, правительство и систему здравоохранения и социального обеспечения имеет решающее значение для повышения осведомленности, обеспечения надлежащей приоритизации проблем и сосредоточения усилий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с деменцией и лиц, ухаживающих за ними.

Подготовила Татьяна Антонюк

Здоровье Украины. НЕВРОЛОГИЯ. ОБЗОР