Диференційна діагностика епілепсії та рухових порушень

Діагностика пароксизмальних станів у неврології — одна з найскладніших проблем.

УДК 616.853
DOI: 10.32471/umj.1680-3051.135.171088

Т.А. Літовченко
Харківська медична академія післядипломної освіти

Особливі труднощі викликає диференційна діагностика епілептичних та неепілептичних пароксизмальних порушень, зважаючи на відсутність абсолютно достовірних клінічних маркерів захворювання у міжпароксизмальний період, не завжди достатню інформативність інструментальних методів дослідження і недостатню обізнаність лікарів.

Міжнародна протиепілептична ліга (International League Against Epilepsy — ILAE, 1997) визначає імітатори епілепсії (захворювання та стани, що можуть бути помилково діагностовано як епілепсія), як «захворювання (стани), клінічна маніфестація яких передбачає не пов’язані з патологічною надмірною активністю нейронів головного мозку (а) порушення функцій головного мозку (запаморочення, синкопе, порушення сну, рухові порушення, транзиторна глобальна амнезія, мігрень, енурез) та (b) псевдосудоми (неепілептичні раптові епізоди зміни поведінки психогенного походження, що можуть поєднуватись з епілептичними нападами)».

Неепілептичні пароксизмальні порушення помилково діагностують як епілепсію у 20–30% випадків навіть у медичних центрах третього рівня (Gates J.R., 2002; NICE, 2004). За даними останніх метааналізів хибну позитивну діагностику епілепсії відзначають у 2–71% випадків (Xu Y. et al., 2016). Крім того, не менше 30% пацієнтів з епілепсією мають також неепілептичні (частіше психогенні) напади (Panayiotopoulos C.P., 2010; Xu Y. et al., 2016). Існує і ціла низка нормальних фізіологічних пароксизмальних феноменів, що також можуть ускладнити діагностику (наприклад здригання під час сну тощо). Y. Xu та співавтори (2016) у своєму огляді наводять дані, що свідчать про значну кількість хибної діагностики епілепсії навіть у спеціалізованих висококваліфікованих медичних закладах (рис. 1).

Найчастіше проблему диференційної діагностики складають психогенні неепілептичні напади і синкопе, але ціла низка рухових порушень, що мають пароксизмальні прояви, можуть бути хибно діагностовані як епілептичні напади і навпаки (рис. 2).

Рухові порушення, що характеризуються раптовими минущими епізодами патологічної мимовільної рухової активності, такі як хорея, атетоз, неепілептичні міоклонії, дистонія, пароксизмальна дискінезія, порушення координації довільних рухових актів або поєднані порушення координації та мимовільної рухової активності (пароксизмальна атаксія), становлять значні діагностичні труднощі навіть для висококваліфікованих фахівців (Panayiotopoulos C.P., 2010; Wol­ters E., Baumann C. (Eds.), 2014; Xu Y. et al., 2016; Greenland J.C., Barker R.A. (Eds.), 2018). Такі захворювання можуть бути спадковими, виникати випадковим чином з невизначених причин або бути вторинними внаслідок інших захворювань та патологічних станів.

Неепілептичні пароксизмальні рухові порушення будь-якої причини є досить частими імітаторами епілептичних нападів, також епілепсія в ряді випадків може імітувати деякі рухові порушення. Значні труднощі викликає диференційна діагностика міоклонусу, що може мати фізіологічне походження (наприклад гіпнагогічний міоклонус не є патологією), бути проявом ряду патологічних станів — неепілептичний (субкортикальний) міоклонус та схожі на міоклонії неепілептичні неміоклонічні рухові феномени (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Greenland J.C., Barker R.A. (Eds.), 2018; ILAE, 2019). Нерідко епілептичні міоклонії не фіксуються пацієнтами і не діагностуються лікарями вчасно.

Епілептичні міоклонії можуть бути єдиним проявом епілептичного нападу, або спостерігатися у структурі інших типів нападів. Епілептичний міоклонус частіше має первинно-генералізоване походження і спостерігається при багатьох синдромах ідіопатичних генералізованих епілепсій (ювенільна міоклонічна епілепсія, епілепсія з міоклонічно-астатичними нападами, доброякісній міоклонічні епілепсії раннього віку тощо). При епілептичному міо­клонусі м’язові скорочення слідують за пік-хвильовими змінами електроенцефалограми (ЕЕГ) з інтервалом 50 мс. При фокальних епілепсіях (епілепсія Кожевнікова, синдром Расмусена) епілептичний міоклонус має кортикальне походження внаслідок стимуляції сенсомоторної кори, за механізмом він фокальний або мультифокальний. Ретикулярний міоклонус має генералізований механізм і спостерігається при ряді форм генералізованої епілепсії.

Неепілептичний міоклонус (також називають міоклонічними гіперкінезами) має субкортикальний механізм, м’язові скорочення не супроводжуються характерними змінами біоелектричної активності головного мозку (немає пік-хвильової активності на ЕЕГ) (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Chowdhury F.A. et al., 2008; Dalla Bernardina B., 2009; Panayiotopoulos C.P., 2010; Chitre M., 2013; ILAE, 2019). За механізмом може бути підкірковим, стовбуровим і спінальним:

• есенціальний міоклонус;
• спадково-дегенеративні захворювання, при яких, на відміну від епілепсії, відзначають прогресуючий перебіг захворювання, наявність і переважання в клінічній картині симптомів вогнищевого ураження головного мозку (мозочкові, стріопалідарні), зниження інтелекту;
• інфекційні та вірусні захворювання головного мозку (енцефаліт, менінгіт) — наявні відповідні ознаки гострого інфекційного захворювання, міоклонії в гострій стадії не розцінюють як епілепсію;
• синдром опсоклонус-міоклонусу (синдром Кінсбурна), синдром танцюючих очей або міоклонічна енцефалопатія немовлят, міоклонус майже безперервний, хаотичний та індукований рухом (міоклонія дії);
• доброякісна неонатальна міоклонія сну;
• міоклонус як нормальна реакція на стрімкий стрес або гіперекплексію;
• психогенний міоклонус — зазвичай сегментарний або генералізований, погіршується при стресі або тривозі;
• міоклонус внаслідок інтоксикації або індукований наркотиками/алкоголем — наявні ознаки інтоксикації чи вживання відповідних речовин (при алкогольній інтоксикації симптоматика нівелюється при прийомі алкоголю);
• ураження спинного мозку.

Диференційна діагностика цих патологічних та фізіологічних станів надзвичайно складна, тим більше, що навіть неепілептичні міоклонії нерідко дають терапевтичну відповідь при лікуванні протиепілептичними препаратами (ПЕП). Але є низка клінічних відмінностей епілептичних і неепілептичних міоклоній:

1. Міоклонічні неепілептичні пароксизмальні події часто трапляються під час будь-якої стадії сну, що не характерно для епілептичних нападів.
2. Міоклонічні посмикування, що постійно або виключно відбуваються у перехідному стані від неспання до сну, навряд чи є епілептичними.
3. Міоклонічні судоми, що переважно відбуваються при пробудженні, ймовірно, мають епілептичний характер.
4. Міоклонії, які не супроводжується зміною біоелектричної активності та пік-хвильовою ЕЕГ-активністю, — неепілептичні.

Крім міоклоній, існує низка неепілептичних рухових порушень, які необхідно диференціювати від епілепсії. Найчастіші з них — тремор, тики, мимовільні рухи.

Тики — короткі, раптові, мимовільні, неритмічні, повторювані та стереотипні рухи або звуки, що можуть з’являтися періодично або постійно. Тики можуть бути простими або складними. Прості тики залучають лише одну групу м’язів, вони короткі й безглузді. Складні тики можуть тривати довше і виявлятися більш цілеспрямованими (стереотипна послідовність рухів, слова, цілі фрази). Такі розлади зазвичай починаються у дитячому чи юнацькому віці, посилюються при стресі, емоціях. Моторні прояви при тиках тривають >200 мс із частотою, яка може бути змінена довільно (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019). Тики зазвичай з’являються у віці 5–7 років з піком розвитку у 9–11 років. У 50–70% випадків тики спочатку рухові з переважанням на рівні обличчя, плечей або шиї.

Діагноз тиків цілком клінічний і багато в чому заснований на скаргах пацієнтів: можливість часткового контролю рухів або вокалізації, зазвичай передчуття розвитку, відчуття полегшення після закінчення епізоду.

Для тиків, на відміну від епілепсії, характерне залучення декількох груп м’язів (наприклад поєднання моргання з намощуванням лоба, носа, знизування плечима тощо). Під час тику пацієнт не перериває звичайної рухової активності і розмови, може за завданням лікаря відтворити гіперкінез, що неможливо для пацієнтів з епілепсією. При коротких стереотипних гіперкінезах за типом моргання чи прикривання очей із заведенням очних яблук для уточнення діагнозу необхідне проведення ЕЕГ-відеомоніторингу (одночасна поява «гіперкінезу» і генералізованої пік-хвильової активності свідчить про наявність абсансної епілепсії). Також необхідне проведення ЕЕГ із провокаційними пробами.

Не можна призначати лікування ПЕП ex juvantibus до оcтаточного встановлення діагнозу, оскільки більшість ПЕП також ефективні при тиках, а бензодіазепіни, що застосовують для лікування пацієнтів із тиками, можуть знижувати частоту абсансів (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Roessner V. et al., 2011; Pringsheim T. et al., 2012).

Основні диференційно-діагностичні клінічні та нейрофізіологічні ознаки епілепсії та тиків представлені в табл. 1.

Проблему диференційної діагностики епілепсії також може становити сімейний пароксизмальний дистонічний хореоатетоз (пароксизмальна некінезіогенна дискінезія, пароксизмальна некінезіогенна дистонія, синдром Маунта — Ребека) — неепілептичний гіперкінетичний розлад руху, пов’язаний із хромосомою 2q35. Захворювання характеризується епізодами мимовільних хореіформних та дистонічних рухів, балізму з початком в дитячому віці. Рухові напади досить тривалі — від ½ год до декількох годин, при цьому між нападами у дитини не виникає ніякої рухової чи іншої патології. Частота нападів — до декількох разів на тиждень. Порушення свідомості під час нападів не буває, ЕЕГ під час нападу та після нього залишається незмінною (Chatterjee A. et al., 2002; Ohmori I. et al., 2002; Tsai J.D. et al., 2005; Kato N. et al., 2006; Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014). Напади спричиняються різними факторами (кофеїн, алкоголь, емоції). На відміну від епілептичних нападів (при лобній епілепсії), такі напади майже в усіх пацієнтів полегшуються або зникають після короткого періоду сну (табл. 2).

Пароксизмальна кінезіогенна дискінезія (неепілептичний пароксизмальний кінезіогенний хореоатетоз) характеризується періодичними короткими епізодами мимовільних рухів, викликаних раптовим довільним рухом або фізичними вправами, тобто довільна рухова активність є провокуючим фактором розвитку цих рухових порушень (табл. 3) (Темин П.А., Никанорова М.Ю. (ред.), 1999; Panayiotopoulos C.P., 2010; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019).

Вважають, що захворювання пов’язане з мутаціями в гені PRRT2. Описані спорадичні або сімейні випадки з автосомно-домінантним успадкуванням. Пароксизмальний кінезіогенний хореоатетоз може поєднуватись з епілепсією при синдромі сімейної дитячої епілепсії (синдром ICCA). Частина хворих має в анамнезі доброякісні інфантильні напади у віці 3–8 міс і сімейний анамнез епілепсії у 8% випадків.

Захворювання починається частіше у віці 5–16 років із настанням спонтанної ремісії у 20–30 років майже в усіх хворих.

Мимовільні рухи поєднують тонічні, дистонічні та хореоатетоїдні моторні феномени з одного боку або з обох боків тривалістю від 10–30 с до 3 хв. Частота атак дуже висока — може виникати декілька десятків нападів на день. Нерідко моторні феномени поєднуються з дизартрією, висхідним поглядом і сенсорною аурою. Свідомість у хворих під час нападу збережена повною мірою. На ЕЕГ реєструють нормальну біоелектричну активність, але ці хворі добре реагують на застосування ПЕП.

Епізодична атаксія 1-го типу. З різних типів епізодичних атаксій лише 1-й тип може спричинити проблеми щодо диференційної діагностики з епілепсією. Захворювання характеризується короткими епізодами атаксії, дизартрії та титубації (грубого тремору) голови. Тригером нападу можуть бути раптові рухи, емоції або інтеркурентні захворювання. Такий епізод атаксії триває від декількох секунд до хвилин. Крім того, у хворих між атаками може виникати безперервна міокімія (часто), краще помітна під повіками при заплющених очах, або безперервні рухи пальців з боку на бік, помітні при витягнутих руках.

Частота нападів щоденна, від 1–2 до кількох разів на добу. Дебютує захворювання в середньому дитячому віці і триває протягом життя. ЕЕГ дає мало інформації для диференційної діагностики: у багатьох хворих реєструють патологічні феномени, оскільки епізодичну атаксію відносять до каналопатій і у 10% випадків рухові розлади у хворих поєднуються з фокальними епілептичними нападами, що можуть трансформуватися у двобічні тоніко-клонічні напади (Imbrici P. et al., 2007; Wolters E., Baumann C. (Eds.), 2014; ILAE, 2019).

Стереотипії (маньєризм) — повторювані рухи, пози чи висловлювання, які можуть бути простими (хитання тіла, удари головою) або складними (складні рухи пальцями чи розгинання/згинання зап’ястя). Стереотипії можуть виникати у здорових осіб (бути первинними) і бути одним із проявів інших захворювань, таких як аутизм, захворювання з порушеннями інтелекту тощо (вторинні стереотипії) (Panayiotopoulos C.P., 2010; Baizabal-Carvallo J.F. et al., 2019; ILAE, 2019).

Стереотипії можна відрізнити від епілептичних автоматизмів за характерними рухами. Крім того, епілептичні автоматизми розвиваються у пацієнтів на тлі порушення усвідомлення, нерідко поєднуються з іншими типами епілептичних нападів — абсансами або фокальними нападами з порушенням усвідомлення. Епілептичні автоматизми можуть також виникати при збереженому усвідомленні, при вогнищах у недомінантній скроневій частці, однак у таких випадках наявні досить характерні інші ознаки ураження скроневої частки.

Досить інформативна ЕЕГ, особливо при проведенні моніторингу. Стереотипії не супроводжуються характерними для епілептичних нападів нейрофізіологічними феноменами (Fisher R.S. et al., 2014; Kamble N.L., Pal P.K., 2016; ILAE, 2019).

Неепілептичні рухові порушення у новонароджених та немовлят можуть неправильно діагностуватися як епілептичні напади (тремтіння, тонічні рефлекторні напади ранньої дитинства, альтернуюча геміплегія, доброякісний пароксизмальний тортиколіс, ритмічні поведінкові рухи, поведінкові розлади самозадоволення, шлунково-­езофагеальний рефлюкс у немовлят, доброякісний неонатальний міоклонус сну, доброякісний неепілептичний міоклонус раннього дитинства, гіперекплексія) і становлять тему окремої публікації.

Таким чином, рухові порушення та епілепсія мають досить багато схожих клінічних проявів, що призводить до значних диференційно-діагностичних труднощів навіть у висококваліфікованих фахівців. Немає абсолютно патогномонічних ознак епілептичних та неепілептичних нападів. Можна виділити тільки деякі загальні риси неепілептичних пароксизмальних порушень:

• наявність провокуючого фактора (часто);
• невідповідність схеми нападу типовим проявам основних епілептичних нападів та патофізіологічних механізмів їх розвитку;
• виражений емоційний компонент (часто);
• відсутність постсудомної сплутаності свідомості та сну (якщо не існують які-небудь конкретні соматичні або метаболічні причини);
• відсутність характерних змін на ЕЕГ в інтеріктальний період, типових патернів епілептичного нападу під час пароксизму і змін у структурі ЕЕГ після нападу;
• наявність соматичних, неврологічних, психічних захворювань, розладів особистості та поведінки, які можуть викликати неепілептичні пароксизмальні порушення.

Лікувальна тактика у пацієнтів із епілептичними нападами, що мають бути диференційованими з пароксизмальними руховими порушеннями, має низку особливостей. Не можна призначати ПЕП хворим з непевним діагнозом епілепсії до остаточного встановлення діагнозу, оскільки ці препарати можуть мати терапевтичний ефект і при низці пароксизмальних рухових порушень, але епілепсія та рухові порушення мають різний прогноз, різні трудові обмеження і соціальні наслідки. Усім хворим із підозрою на наявність неепілептичних, а рухових пароксизмальних порушень необхідно проводити ЕЕГ-відеомоніторинг, високопольну (1,5–3Т) магнітно-резонансну томографію з використанням протоколу «Епілепсія», електроміографію (за показаннями), генетичне дослідження.

Після встановлення діагнозу «епілепсія» призначають ПЕП широкого спектра дії, що не мають негативного впливу на когнітивні функції і не потребують тривалого титрування дози. У цьому разі препаратом вибору може бути леветирацетам (Левіцитам), що ефективний при більшості епілептичних нападів, може ефективно застосовуватися у дорослій та дитячій практиці, не викликає агравації нападів (на відміну від карбамазепіну, барбітуратів тощо), ефективний при міоклонічних нападах, має мінімальні побічні дії, може бути відразу призначений у терапевтичній дозі (для дорослих — 1000 мг/добу). Крім того, за даними досліджень, леветирацетам ефективний при леводопа-індукованих дискінезіях та цілій низці інших рухових порушень, а також при поєднанні епілепсії з руховими порушеннями (Chatterjee A. et al., 2002; Wolz M. et al., 2010; Ebada M.A. et al., 2019).

УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (135), Т. 1 – I/II 2020 | www.umj.com.ua