1. Приготування їжі
А. Може вибрати продукти та приготувати відповідну їжу (0 балів).
Б. Може приготувати їжу, якщо інгредієнти приготовані попередньо (1 бал).
В. Може готувати їжу, якщо пацієнта спонукати до кожного етапу (2 бали).
Г. Не може готувати їжу, навіть при підказці (спонуканні) та нагляді (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
2. Вживання їжі
А. Вживає їжу як завжди, правильно використовуючи прибори (0 балів).
Б. Вживає їжу як завжди, якщо вона приготована, або використовує тільки ложку (1 бал).
В. Використовує пальці для їжі (2 бали).
Г. Потребує стороннього годування (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
3. Приготування напоїв
А. Може вибрати інгредієнти та приготувати напої (0 балів).
Б. Може приготувати напої, якщо інгредієнти підготовані (1 бал).
В. Може приготувати напої при спонуканні (покроковій підказці) до кожного етапу (2 бали).
Г. Не може приготувати напої навіть при спонуканні (підказці) та нагляді (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
4. Вживання напоїв
А. П’є як завжди (0 балів).
Б. П’є за допомогою пристроїв (1 бал).
В. Не може пити самостійно, але робить спроби (2 бали).
Г. П’є тільки зі сторонньою допомогою (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
5. Одягання
А. Вибирає відповідний одяг та самостійно одягається (0 балів).
Б. Одягає одяг в неправильному порядку/ задом наперед/ одягається неохайно (1 бал).
В. Самостійне одягання не можливе, але пацієнт робить спроби для допомоги (2 бали).
Г. Не здатний допомагати одяганню, не потребує одягання (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
6. Умивання
А. Умивається регулярно та незалежно (0 балів).
Б. Може умиватися, якщо дати мило, серветку, рушник, тощо (1 бал).
В. Може умиватися самостійно при нагадуванні кожного з етапів та під наглядом (2 бали).
Г. Не може умиватися самостійно, потребує сторонньої допомоги (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
7. Чищення зубів
А. Чистить зуби самостійно, регулярно (0 балів).
Б. Чистить зуби, якщо отримує відповідні вказівки (1 бал).
В. Потребує часткової допомоги: видавлювання пасти на щітку та ін. (2 бали).
Г. Потребує сторонньої допомоги (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
8. Прийняття ванни/душу
А. Приймає регулярно та незалежно (0 балів).
Б. Потребує, щоби ванна була налитою, душ включений, але миється самостійно (1 бал).
В. Потребує нагляду, та спонукання до прийняти ванни/душу (2 бали).
Г. Повна залежність, потребує повної підтримки (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
9. Користування туалетом
А. Користується туалетом нормально, коли це потрібно (0 балів).
Б. Потребує супроводу в туалет та допомоги при користуванні (1 бал).
В. Не тримає сечу або кал (2 бали).
Г. Не тримає сечу та кал (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
10. Пересування
А. Може сідати у крісло та вставати з нього (0 балів).
Б. Може сідати у крісло, але потребує допомоги, щоб встати з нього (1 бал).
В. Потребує допомоги, щоб сідати в крісло та вставати з нього (2 бали).
Г. Повна залежність: має бути посаджений у крісло та піднятий з нього (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
11. Ходьба
А. Ходить незалежно (0 балів).
Б. Ходить з підтримкою за меблі, руку та ін. (1 бал).
В. Використовує пристрої для ходьби: ходунки, палицю та ін. (2 бали).
Г. Повна неможливість ходити (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
12. Орієнтація у часі
А. Повністю орієнтований у часі (дата, день тижня та ін.) (0 балів).
Б. Не знає часу/дату та ін., але не виглядає дезорієнтованим (1 бал).
В. Постійно запитує дату, день тижня та ін. (2 бали).
Г. Плутає день та ніч (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
13. Орієнтація у місці
А. Повністю орієнтований у оточуючій обстановці (0 балів).
Б. Орієнтується тільки у добре знайомій обстановці (1 бал).
В. Губиться у межах свого дому, потребує нагадування, де ванна та ін. (2 бали).
Г. Не розпізнає свій дім, як свій, намагається його покинути (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
14. Комунікація
А. Здатен до повної адекватної розмови (0 балів).
Б. Демонструє розуміння, намагається відповідати словами, жестами (1 бал).
В. Розуміє себе, але має труднощі у розумінні інших (2 бали).
Г. Не відповідає на звернення інших осіб, повністю порушена комунікація (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
15. Користування телефоном
А. Використовує телефон за призначенням (0 балів).
Б. Використовує телефон, якщо номер названо, або представлено письмово (1 бал).
В. Відповідає на дзвінки, але не може здійснювати їх (2 бали).
Г. Не в змозі використовувати телефон взагалі (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
16. Робота по дому/саду
А. Може виконувати домашню роботу на попередньому рівні (0 балів).
Б. Може виконувати домашню роботу, але не на попередньому рівні (1 бал).
В. Обмежена участь у домашній роботі, навіть під наглядом (2 бали).
Г. Нездатність/ небажання до участі у попередній активності (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
17. Здатність робити покупки
А. Робить покупки, як і раніше (0 балів).
Б. Може зробити 1 або 2 покупки по списку або без нього (1 бал).
В. Нездатність робити покупки самостійно, але може брати участь у закупках за допомогою інших осіб (2 бали).
Г. Нездатність робити покупки навіть за допомогою інших осіб (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
18. Розпоряджання фінансами
А. Відповідальність за власні фінанси на попередньому рівні (0 балів).
Б. Не може виписати квитанцію, але може написати ім’я та визначити грошовий об’єм (1 бал).
В. Може написати ім’я, але не може визначити грошовий об’єм (2 бали).
Г. Не може написати ім’я та визначити грошовий об’єм (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
19. Ігри/хобі.
А. Займається як і раніше, на попередньому рівні (0 балів).
Б. Приймає участь, але потребує інструкцій/ нагляду (1 бал).
В. Чинить спротив при включенні у гру, грає дуже повільно, необхідні вмовляння (2 бали).
Г. Не в змозі приймати участь або повне небажання приєднуватися до гри (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
20. Користування транспортом
А. Здатен водити машину, мотоцикл, або користуватися громадським транспортом самостійно (0 балів).
Б. Не може водити, але користується громадським транспортом чи велосипедом (1 бал).
В. Не може користуватися громадським транспортом самостійно (2 бали).
Г. Не може, або не хоче користуватися громадським транспортом навіть у супроводі (3 бали).
Д. Не підходить жоден з варіантів (0 балів).
Підрахувати тяжкість кожної функції та загальний бал порушень активності у повсякденному житті.