Що потрібно знати про тривожні розлади
пацієнтам та фахівцям
Група тривожних розладів, згідно з Міжнародною класифікацією хвороб-10, включає генералізований тривожний розлад, панічний розлад, специфічні фобії та соціальний тривожний розлад (F40 і F41).
В.Г. Безшийко. Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ
Тривожні розлади дуже поширені у загальній популяції та протягом життя виникають у кожного п’ятого мешканця розвинених країн. Одним із найскладніших у лікуванні в цій групі є генералізований тривожний розлад, який характеризується надмірними переживаннями з приводу різних подій або видів активності, що призводить до значного дистресу та порушення соціального, трудового і повсякденного функціонування. Застосування антидепресантів є неефективним у приблизно ⅓ таких пацієнтів. У сучасних клінічних рекомендаціях у терапії першої та другої лінії вказані й інші групи препаратів – антиконвульсанти, атипові нейролептики. Серед них важливе місце займає прегабалін – препарат групи антиконвульсантів, який також застосовують при хронічному больовому синдромі. У статті розглянуто сучасний стан проблеми терапії тривожних розладів та (на прикладі прегабаліну) доцільність застосування альтернативних щодо антидепресантів препаратів.
Ключові слова: тривожні розлади, генералізований тривожний розлад, прегабалін.
Тривожні розлади належать до найпоширеніших проблем психічного здоров'я у світі. Крім того, серед усіх медичних проблем тривожність також займає лідируючі позиції щодо поширеності. У межах епідеміологічних досліджень прийнято говорити про два варіанти поширеності будь-якого стану – річний, тобто оцінка цього показника в невеликому тимчасовому зрізі (12-month prevalence), і довічний – частка людей, які хоча б одного разу відчували цей стан. Що стосується всієї групи тривожних розладів, то, за даними досліджень, 12-місячна поширеність становить >15%, а протягом життя – >20%.
У якості наочної демонстрації актуальності проблеми наведемо результати масштабного дослідження з оцінки психічного та соматичного здоров'я жителів США «National Comorrbidity Survey». Разом із Фремінгемським, це одне з найбільших обсерваційних досліджень, результати якого часто використовують для оцінки епідеміологічних даних та взаємозв'язку між різними факторами, що впливають на здоров'я. За його даними, 12-місячна поширеність тривожних розладів становить 17,2%. Це означає, що у кожного шостого мешканця США протягом одного року виникає тривожний розлад. Довічна поширеність становить 24,9%, тобто кожна четверта людина протягом життя хоча б один раз стикається з тривожним розладом (Kessler R.C. et al., 1994). Ці дані приблизно однакові як для європеоїдів, так і для афроамериканців. Таким чином, із досить високим ступенем точності їх можна екстраполювати і на українську популяцію.
Результати аналізу даних Всесвітньої організації охорони здоров'я свідчать про те, що ця група проблем психічного здоров'я є шостою за частотою причиною втрати працездатності як у країнах з високим рівнем доходу, так і з середнім та низьким, включаючи Україну.
На кожні 100 тис. осіб планети на тривожні розлади припадає 390 років втрати працездатності. Серед жінок тривожні розлади відповідають за 65% усіх втрачених (непрацездатних) років життя серед усіх причин (Baxter AJ et al., 2014).
Серед тривожних розладів особливе місце займає генералізований тривожний розлад, який характеризується надмірною тривожністю і переживаннями стосовно великої кількості подій або видів активності (наприклад, роботи), супроводжується сильним занепокоєнням, швидкою стомлюваністю, дратівливістю, труднощами з концентрацією уваги, м'язовим напруженням. Подібний стан речей призводить до значного дистресу та проблем у соціальному, трудовому або навіть звичайному повсякденному функціонуванні. Наприклад, тривожність суттєво ускладнює виконання трудових обов'язків, що може призвести до втрати роботи або спровокувати конфлікт у сім'ї.
Порушення сну, що часто супроводжує тривогу, саме по собі може стати серйозною проблемою, оскільки спровокована тривогою інсомнія зазвичай має тривалий перебіг і, таким чином, погано контролюється бензодіазепінами або їхніми похідними, адже їх не рекомендують приймати тривалий час.
Ще однією серйозною проблемою, яка заслуговує на увагу, є суттєве зниження якості життя пацієнтів із тривогою. Враховуючи поступовий перехід до пацієнтоцентрованої медичної допомоги, у якості маркера тяжкості стану, крім стандартних діагностичних заходів (клінічних шкал для оцінки тривоги), рекомендується також використовувати цей показник.
За даними досліджень, тривожність асоційована зі значним зниженням якості життя, особливо якщо брати до уваги шкалу оцінки якості життя SF-36, яка широко застосовується. Більше погіршення стосуються психологічного та деяких характеристик соматичного компонента якості життя.
Так, тривожність асоційована з погіршенням показників за такою соматичною шкалою, як інтенсивність болю. Це може бути пов'язано з тим, що у пацієнтів із тривогою часто діагностують стани, асоційовані з больовим синдромом, наприклад, хронічний головний біль напруження, неспецифічний біль у спині та низку інших. Як приклад наведемо результати масштабного мультинаціонального обстеження, до якого також було включено й Україну. Згідно з отриманими даними по нашій країні, хронічний біль протягом останніх 12 місяців відзначали у себе 19,7% пацієнтів з тривожністю або депресією (Tsang A. et al., 2008). Таким чином, кожен п’ятий пацієнт із тривожним розладом потребує також терапії, спрямованої на усунення болю.
Раціональний підхід до лікування пацієнта має на меті як індивідуалізований підхід з урахуванням особливостей кожного окремого випадку, так і опору на наявну доказову базу, включаючи клінічні посібники, метааналізи та результати останніх рандомізованих контрольованих клінічних випробувань.
Однією з відомих провідних організацій, яка займається укладанням клінічних посібників на підставі доказової бази, є Національний інститут здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence – NICE), Великобританія. В останніх рекомендаціях, присвячених стандарту якості надання допомоги при тривозі, колектив провідних фахівців зазначає, що у рутинній практиці слід уникати призначення бензодіазепінів та антипсихотиків пацієнтам із тривожними розладами (NICE, 2014). Ці рекомендації пояснюють тим, що прийом перших пов'язаний з розвитком толерантності та залежності, а останніх – із порівняно високим ризиком розвитку побічних ефектів. Автори рекомендують враховувати це, і якщо призначати, то коротким курсом у випадках загострення симптоматики, коли інші методи лікування не демонструють достатньої ефективності. Таким чином, в якості терапії першої лінії рекомендується застосовувати антидепресанти та/або когнітивно-поведінкову терапію.
Для фармакологічної терапії тривожності, зокрема генералізованого тривожного розладу, NICE рекомендує селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) та прегабалін. Автори керівництва зазначають, що також слід пам'ятати про можливий синдром відміни при застосуванні СІЗЗС та СІЗЗСН, особливо пароксетину та венлафаксину.
Іншими відомими організаціями, які укладають посібники з лікування психічних розладів, є Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians – AAFP) і Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association – APA), які пропонують використовувати ті ж методи психологічного та фармакологічного лікування. Йдеться, зокрема, про посібник з діагностики та менеджменту генералізованого тривожного та панічного розладу (AAFP, 2015) і клінічні рекомендації APA (2009) тільки щодо панічного розладу, які практично дублюють вищезгадані, проте схеми призначення препаратів та психологічні методи лікування в них прописані детальніше. Список рекомендованих препаратів наведено в таблиці.
Крім медичних співтовариств Великобританії та США, також відзначимо Всесвітню федерацію біологічної психіатрії (World Federation of Biological Psychiatry), яка об'єднує фахівців із різних країн. У 2012 р. на підставі огляду доказової бази ця організація також опублікувала клінічні рекомендації з лікування тривожних розладів. Автори окремо виділили для панічного, генералізованого розладу та соціальної тривоги препарати, які входять до терапії першої лінії:
Особливу увагу у цьому списку слід приділити прегабаліну, який належить до групи протиепілептичних препаратів. Зазначимо, що вже тривалий час у медичних та фармакологічних спільнотах обговорюються зміни існуючого підходу до класифікації психотропних препаратів. Часто назва групи препаратів, наприклад, антидепресанти, антипсихотики (нейролептики) або антиконвульсанти (протиепілептичні препарати) не відповідає діагнозу, при якому їх призначають. Так, антидепресанти можна призначати при тривозі, булімії; антипсихотики – при тривозі, депресії; антиконвульсанти – при тій же тривозі чи біполярному афективному розладі. Віднесення призначеного препарату до будь-якої з цих груп часто збиває з пантелику пацієнтів, що може бути приводом для додаткового занепокоєння або зниження комплаєнсу. Обговорення переходу зі старої класифікаційної моделі, заснованої на симптомах, на нову, було однією з основних тем однієї з найбільших щорічних світових конференцій з психіатрії та психофармакології «ECNP Congress» у 2014, 2015 та 2016 р., і не виключено, що найближчим часом ця нова модель буде імплементована.
Прегабалін за своєю хімічною структурою та механізмом дії відрізняється від СІЗЗС та СІЗЗСН, і при цьому залишається високоефективним при генералізованому тривожному розладі, що підтверджується включенням його у якості терапії першої лінії в різних посібниках, присвячених менеджменту таких пацієнтів. Прегабалін є похідним γ-аміномасляної кислоти і спочатку використовувався та був схвалений Управлінням з нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США та Європейським медичним агентством для лікування епілепсії та різних видів хронічного больового синдрому, включаючи діабетичну периферичну невропатію, постгерпетичну невралгію і фіброміалгію. Пізніше стали з'являтися докази його ефективності при тривожних розладах, особливо при генералізованому тривожному розладі, і меншою мірою – при соціальній фобії.
Останнім часом цей препарат все частіше стає предметом вивчення саме в контексті лікування при тривозі як альтернатива медикаментам групи СІЗЗС. Проблема широкого застосування останніх, головним чином, обумовлена порівняно повільним початком дії, наявністю ризику формування синдрому відміни та відсутністю суттєвого ефекту щодо таких часто коморбідних станів, як хронічний больовий синдром різного генезу. Крім того, у ⅓ пацієнтів застосування СІЗЗС і СІЗЗСН не призводить до належного ефекту і виникає необхідність пошуку іншої терапії з іншим механізмом дії.
Це знайшло відображення у систематичному огляді наукових досліджень, проведеному співробітниками клінік Villa San Benedetto Menni у Римі, Маастрихтського університету та Університету Майамі. Резюмуючи наявну доказову базу за всіма препаратами, які застосовуються при тривожних розладах, дослідники зробили висновок про високу ефективність прегабаліну при генералізованому тривожному розладі. При цьому, як зазначають автори, препарат продемонстрував низький ризик розвитку небажаних ефектів при тривалому прийомі та не чинив негативної дії на когнітивне або психомоторне функціонування (Perna G. et al., 2016).
Також цього року опубліковано результати аналізу одразу кількох рандомізованих клінічних випробувань, у яких оцінювали ефективність прегабаліну в контексті зменшення вираженості болю та покращення у різних сферах функціонування. Автори відзначають, що прийом прегабаліну призводив до суттєвого зменшення болю, покращення якості сну та фізичного функціонування.
У цьому аналізі оцінювали також симптоми тривоги та депресії за Госпітальною шкалою тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). З одного боку, значних відмінностей із групою контролю (плацебо) не виявили, з іншого — досліджувана вибірка складалася з осіб із низьким вихідним рівнем тривоги та депресії, що не досягав рівня клінічної значущості (по 6 балів за підшкалами тривоги та депресії HADS при пороговому рівні ≥8 балів та клінічно значущому ≥11 балів) (Sadosky A. et al., 2016).
Проблема тривожності є актуальною і для пацієнтів, які проходять хірургічне лікування. Цей розлад часто супроводжує таких пацієнтів як у перед-, так і післяопераційний період. Крім того, тривожність з приводу майбутньої операції та больових відчуттів негативно впливає на оперативне втручання й анестезію. Під час нового клінічного випробування, проведеного у 2016 р., продемонстровано ефективність додаткової терапії прегабаліном під час оперативного втручання на кістковій тканині. У цьому дослідженні пацієнтам експериментальної групи перед блокадою периферичних нервів провели премедикацію прегабаліном у різних дозах. Групі контролю жодної додаткової терапії не призначали. Відповідно до результатів, прийом прегабаліну достовірно сприяв підтриманню гемодинамічних показників під час втручання на нормальному рівні та більшому задоволенню пацієнтів якістю анестезії. При застосуванні прегабаліну в дозі 150 та 300 мг відзначали також достовірно меншу тривалість оперативного втручання, порівняно з контролем (76,5; 68,0 та 83,3 хв. відповідно).
Тривожні розлади – поширена проблема сучасності, однією з головних характеристик якої є висока коморбідність як із соматичними, так і з іншими психічними розладами. Поступове відкриття нових препаратів і вивчення додаткових властивостей ліків, які вже тривало застосовуються, витіснило бензодіазепіни з терапії першої лінії, рекомендованої в сучасних посібниках для пацієнтів з тривожними розладами. Високоефективні препарати не обмежуються групою СІЗЗС та СІЗЗСН; на сьогоднішній день існують й інші дієві медикаменти, які класифікуються як антиконвульсанти та атипові нейролептики.
Зокрема, вивчення додаткових властивостей прегабаліну продемонструвало його високу ефективність при генералізованому тривожному розладі, що знайшло відображення у найвагоміших клінічних посібниках та рекомендаціях Європейського медичного агентства.
За висновками експертів, прегабалін можна застосовувати при даному розладі як терапію першої лінії, а також він може бути найкращою фармакологічною альтернативою СІЗЗС при їхній неефективності або поганій переносимості.
Особливе місце цей препарат займає при тривожності у пацієнтів неврологічного профілю та тих, хто проходить оперативні втручання, оскільки, крім впливу на тривожність, він зменшує інтенсивність болю та сприяє покращенню післяопераційних результатів.
AAFP (2015) Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults (http://www.aafp.org/afp/2015/0501/p617.html).
APA (2009) Practical Guideline for the treatment of patients with panic disorders (http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/panicdisorder.pdf).
Baxter A.J., Vos T., Scott K.M. et al. (2014) The global burder of anxiety disorders in 2010. Psychol. Med., 44(11): 2363–2374.
Cegin M.B., Soyoral L., Yuzkat N. et al. (2016) Pregabalin administered as an anxiolytic agent in ultrasound-guided infraclavicular block: a controlled, double-blind, dose-ranging trial. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 20: 568–574.
Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. (1994) Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Arch. Gen. Psych., 51: 8–19.
NICE (2014) Anxiety disorders. Quality standard [QS53] (https://www.nice.org.uk/guidance/qs53/chapter/Quality-statement-3-Pharmacological-treatment).
Perna G., Alciaty A., Riva A. et al. (2016) Long-Term Pharmacological Treatments of Anxiety Disorders: An Updated Systematic Review. Curr. Psychiatry Rep., 18: 23.
Sadosky A., Parsons B., Emir B., Nielshoff E.C. (2016) Pain relief and functional improvement in patients with neuropathic pain associated with spinal cord injury: an exploratory analysis of pregabalin clinical trials. J. Pain Res., 9: 405–416.
Tsang A., Von Korff M., Lee S. et al. (2008) Common Chronic Pain Conditions in Developed and Developing Countries: Gender and Age Differences and Comorbidity With Depression-Anxiety Disorders. J. Pain, 9(10): 883–891.
V.G. Bezsheiko
Summary. The group of anxiety disorders, according with the International Classification of Diseases-10, includes generalized anxiety disorder, panic disorder, specific fobias and social anxiety disorder, is a common problem with lifetime prevalence in every fifth inhabitant of the developed countries. One of the most problematic conditions in context of effective treatment is generalized anxiety disorder which is characterized by continuous excessive worrying about number of nonspecific events or activities. Approximately ⅓ of all patients do not respond to antidepressants. Modern guidelines started to recommend other drug groups for management of anxiety. One of such groups is antiepileptic drugs, particularly pregabalin. The current state of problem and cases in which alternative treatment can be useful has been analyzed in the review.
Key words: anxiety disorders, generalized anxiety disorder, pregabalin.
Безшийко Віталій Григорович 01030, Київ, вул. Михайла Коцюбинського, 8А Український науково-дослідний інститут соціальної та судової психіатрії та наркології
до списку статей Знайти лікаря
